PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS BOGOREJO
JlnJatirogo Km 14BogorejoTelp081390935892

SURAT TUGAS
Nomor :800 / / BOK /I/ BGR/2019
Tanggal :10Januari2019

DASAR 1. Peraturan Daerah KabupatenBloraNomor 23 Tahun 2018 tanggal 27 Desember

2018 tentangAnggaranPendapatandanBelanja Daerah
KabupatenBloraTahunAnggaran 2019
2. PeraturanBupatiBloraNomor 12 Tahun 2016
tentangPerjalananDinasdalamnegeribagiBupati / WakilBupati, pimpinan /
anggota DPRD, PNS, dan PTT
3. PeraturanBupatiNomor 55 Tahun 2018
tentangStandartBiayaPemerintahKabupatenBloraTahunAnggaran 2019
4. PeraturanBupatiBloraNomor 67 Tahun 2018 tanggal 27 Desember 2018
tentangPenjabaranAnggaranPendapatandanBelanja Daerah TahunAnggaran
2019

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

1. Nama :Rubin AjiDepo

Pangkat / Jabatan :Tingkat G / Sanitarian

2. Nama :HestiRahmawati
Pangkat/Jabatan :Tingkat H

Keperluan :
1. Untuk melaksanakan perjalanan dalam rangka pelaksanaan
InspeksiSanitasiTempatPengolahanMakanan 8 Mei 2019
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat perintah tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bogorejo
Pada tanggal : 8 Mei 2019

KepalaUPTDPuskesmasBogorejo
KabupatenBlora

dr. Diyani Budi Utami

NIP.19820510 200903 2 005
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Inspeksi Sanitasi Sekolah

2. Nomor dan tanggal surat tugas: 800/ /V/Bgr/2019 tangga 14 Mei 2019

3. Tujuan : SDN 3 Nglengkir

4. Hasil perjalanan :

5. Permasalahan / hambatan :

6. Saran saran / Upaya tindak lanjut:

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 3 Nglengkir Petugas Tanda Tangan

1.Rubin Aji Depo 1.

( AGUS WIYANTO,S.pd)
NIP.19800820 201001 1 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
Jl. Jatirogo Km 14 Bogorejo58262 Telp. 081390935892
email : puskesmasbogorejo@gmail.com
Kode No : 090
Nomor : 800 / / BOK /V/ BGR/2019
:
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen dr. Diyani Budi Utami

2. Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :
a. Nama Rubin AjiDepo
b. NIP 199503092019021005
c. Pangkat / Golongan Tingkat G
d. Jabatan Sanitarian
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah
3. Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan
4. Alat Angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum
5. a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Bogorejo
b. Tempat Tujuan Rumah Makan Anisa ( Bogorejo)
6. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 8 Mei2019
c. Tanggal Harus Kembali 8 Mei 2019
7. PENGIKUT :

TINGKAT BIAYA TANDA

NAMA NIP GOL. KET
PERJALANAN DINAS TANGAN
1. HestiRahmawati - Tk.H

8. Pembebanan Anggaran DAK non Fisik BOK 2019

- Kegiatan
10. Keterangan Lain – lain ---

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 8 Mei 2019

PELAKSANA PERJALANAN DINAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Rubin AjiDepo dr. Diyani Budi Utami

NIP. 199503092019021005 NIP. 198205102009032005
 I. Berangkatdari : Puskesmas Bogorejo
( Tempat kedudukan )
Ke
: Rumah Makan Anisa
Padatanggal : 8 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo

dr. Diyani Budi Utami

PenataTk I
NIP. 19820510 200903 2 005

II. Tiba di : Rumah Makan Anisa Berangkatdari : Rumah Makan Anisa

Padatanggal : 8 Mei 2019 Ke : Puskesmas Bogorejo
Pemilik rumah makan Padatanggal : 8 Mei 2019
Pemilik rumah makan

Anisa Anisa

:
III. Tiba di Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. NIP.
V. Tibakembali di : Puskesmas Bogorejo
Padatanggal : 8 Mei 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Diyani Budi Utami

NIP. 19820510 200903 2 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN:
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, sertabendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.