PEDOMAN/MANUAL MUTU

1. Pendahuluan, yang berisi:

a. Latar belakang:
 Profil organisasi
 Gambaran umum organisasi
 Visi organisasi
 Misi organisasi
 Struktur organisasi
 Moto
 Tata nilai
 Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Semata berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini
 Proses pelayanan (proses bisnis)
o Penyelenggaraan Upaya Puskesmas:…..dst
o Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……dst
b. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum system manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya……..dst, dan Pelayanan
Klinis.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

c. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis

2. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: (sebutkan
peraturan yang terkait dengan puskesmas)
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
3. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
 f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)
4. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum:
Puskesmas Semata menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
b. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3:
standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana
pendendalian dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)
c. Pengendalian rekaman (jelaskan bagaimana pengendalian rekaman di puskesmas)
5. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
b. Fokus pada pelanggan:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
c. Kebijakan mutu:
 Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan
e. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala,
wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab upaya puskesmas,
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
f. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
g. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
6. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan
7. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik
untuk penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun pelayanan klinis)
b. Manajemen sumber daya manusia
 Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan
dan peningkatan kometensi
c. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
d. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman,
hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

8. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan pelayanan Klinis:

1) Upaya Kesehatan di Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan:……dst
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Identifikasi dan mampu telusur
 Hak dan kewajiban sasaran
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
 Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

2) Pelayanan klinis:
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
 Verifikasi barang yang dibeli
 Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis
 Validasi proses pelayanan
 Identifikasi dan ketelusuran
  Hak dan kewajiban pasien
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
9. Penutup

Lampiran (jika ada)