ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K
DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA
DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA
BUKET RATA

I. BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012

A. Identitas Klien/ Pasien
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 42 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa :ACEH/ Indonesia
6. Status Marital : Kawin
7. Pendidikan/Pekerjaan : Petani
8. Bahasa yang digunakan : aceh
9. Alamat : lorong bandeng,Muara Dua
10. Kiriman dari : Datang sendiri
11. Tanggal MRS : 03-07-2012 jam : 17.45
12. Nomor Register :

B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ;

1. Nama : Tn. A
2. Hubungan dengan klien : suami
3. Umur : 45 thn
4. Pendidikan/ pekerjaan : Swasta
5. Alamat Lengkap : lorong bandeng,Muara Dua

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Alasan di rawat
Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak nafsu makan.
1) Provocative/ Palliative.
Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual,
muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat.
2) Quality/ Quantity.
Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan
apabila klien makan.
3) Regional.
Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.
4) Saverity Scale
Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2
(sedang).
Ket : 0 = tidak ada nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat
4 = nyeri berat sampai pingsan
5) Timing
Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke
dalam perutnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya..
Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang.
± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan
tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin
dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari
dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada
tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita
penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi,
Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis
dll.

IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien
hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan
pantangan.
Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak
pernah dihabiskan (2-3 sendok).
2. Nutrisi
 Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6
gelas/ hari.
Di RS : Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/
hari.
B. Eliminasi (BAB dan BAK)
1. BAB
Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning
dan berbau khas feces.
Di RS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna
kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan.
2. BAK
Pre MRS : Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau
khas (amoniak).
Di RS : Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau
khas (amoniak).
C. Istirahat dan Tidur
1. Istirahat
Pre MRS : Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan
malam sekitar jam 20.00-21.00 wib.
Di RS : Istirahat klien teratur.
2. Tidur
Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam
21.00-05.00 Wita.
Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien
kadang terbangun jika merasa mual.
D. Aktivitas
Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari
bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.
Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien
terbatas, klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan,
minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4.
Ket : 0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan
2 = memerlukan bantuan orang lain (untuk
pengawasan/ penyuluhan)
3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan
4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas
E. Kebersihan Diri
Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/
minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk
melakukan personal hygiene.
Di RS : Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.
 F. Rekreasi
Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan
melakukan pekerjaan rumah lain nya
Di RS : Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-
jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

V. PSIKOSOSIAL
a. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang
dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa
disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap
kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan
terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil.
b. Sosial
Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan
lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara
oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri.
c. Spiritual
Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien
tidak terlihat melaksanakan shalat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Lemah
1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.
2. Penampilan : Compos mentis;
GCS : 4, 5, 6=15
3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm
BB = 53 kg.
4. TTV : Pols : 80x/ menit TD : 100/60 mmHg
RR : 24x/ menit T : 36,5 ° C
5. Golongan Darah : o
B. Head to Toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok,
tidak ada uban dan rambut lurus.
2. Penglihatan
 Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva
tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak
menggunakan alat bantu.
3. Hidung/ penciuman
Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman
normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.
4. Telinga/ pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien
langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada
peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Mulut dan gigi

Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada
mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup.
Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).

6. Leher
Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah.
Tidak terdapat massa.

7. Thorax (fungsi pernafasan)

Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam
bernapas.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi normal (sonor).
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan
saat perkusi terdengar bunyi timpani.

9. Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam
BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII. PEMERIKSAAN PENUNjANG

 Laboratorium
Tanggal : 7-8-2006
Asam Urat : 5,3 Mg/ dl
 Normal : L = 3,4-7,0
P = 2,4-5,7

Tanggal : 8-8-2006
Gula darah sewaktu : 119
Normal : < 200

VIII. PENGOBATAN
 Infus D5/ RL : 20 tts/ menit
 Gastridin : 1 amp/ 12 jam
 Tomit :1 amp/ 8 jam
 Farmacrol Syr : 3xCI
 Frego : 2x1
 Mefrobal : 2x1
 Ilusemin : 2x1
 Tequinol : 2x1

IX. ANALISA DATA

No. Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
1. DS : Implamasi Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada mukosa lambung
perut
DO :
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
R : 24x/ menit
Pols : 80x/ menit
T : 36,5 °C

2. DS : Anoreksia Ketidak
Klien mengatakan mual, seimbangan
muntah dan tidak nafsu makan nutrisi kurang
DO :
 - Klien tampak lemah dari kebutuhan
- Klien muntah ± 2-3x tubuh.

- Klien hanya menghabiskan

makanan ½ porsi dari yang
disediakan

DS : -
3. DO : Intake cairan Risiko ketidak
- Mukosa bibir kering yang kurang. seimbangan
- Klien tampak lemah cairan dan
- Muntah ± 2-3x elektrolit
- Cairan peroral hanya ± 2-3
gelas/ hari
- Output cairannya ± 600 ltr

X. DAFTAR MASALAH

No. Diagnosa keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi

1. Nyeri akut berhubungan 7-08-2006 -
dengan inflamasi mukosa
lambung ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri pada
perut.
DO :
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
 TD : 110/60 mmHg
 R : 24x/ menit
 Pols : 80x/ menit
 T : 36,5 ºC
2. Ketidakseimbangan nutrisi 7-08-2006 9-08-2006
kurang dari kebutuhan tubuh
 berhubungan dengan
anoreksia ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan mual,
muntah dan tidak nafsu makan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien muntah ± 2-3x
- Klien hanya menghabiskan
makanan ½ porsi dari yang
disediakan.
3. Risiko ketidak seimbangan 7-08-2006 9-08-2006
cairan dan elektrolit
berhubungan dengan intake
cairan yang kurang ditandai
dengan :
DS : -
DO :
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemah
- Muntah ± 2-3x
- Cairan peroral hanya ± 2-3
gelas/ hari
- Output cairannya ± 600 ltr

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tangga Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

. l/ Keperawata
jam n
1. Senin/4-7- Setelah 1.Kaji 1.Untuk
2012 I dilakukan tingkat nyeri mengetahui
Jam : 11.00 perawatan ; tingkat nyeri.
WiB selama - Lokasi
3x24 jam - Durasi
 dengan - Penyeba- 2.Mengetah
kriteria ran ui keadaan
evaluasi : 2.Monitor klien.
- Klien TTV. 3.Diharap-
tidak lagi kan klien
mengeluh dapat
rasa nyeri. 3.Atur memfokuska
posisi klien n pemikir-an.
senyaman 4.Dengan
mungkin. pemberian
II obat diharap-
kan rasa nyeri
hilang.

4.Kolabo- 1.Mening
rasi dengan katkan
dokter untuk pengetahuan
pemberian klien tentang
obat anti pentingnya
nyeri. makan.
2.Mengeteh
2. 1.Beri ui status
SELASA/5- Setelah
7-2012 III dilakukan
penjelasan
tentang
nutrisi.
3.Merang-
Jam : 11.00 perawatan pentingnya sang nafsu
WiB selama makan. makan.
3x24 jam 4.Perawa-
kebutuhan tan yang lebih
nutrisi konprehensif
terpenuhi terhadap
dengan 2.Monitor klien.
kriteria intake dan
evaluasi : output 1.Mengetah
-Keadaan nutrisi. ui keadaan
umun 3.Ciptakan umum klien.
tampak lingkungan 2.Mengetah
segar yang bersih ui status
-Pola cairan.
makan 4.Kolabora 3.Untuk
kembali si dengan memenuhi
normal. ahli gizi. cairan tubuh.
 4.Mencegah
terjadinya
3. muntah.
1.Kaji TTv.
Senin/6-7-
2012
Jam : 11.00 Tidak
Wita terjadi
kekuranga 2.Monitor
n cairan intake dan
dan output
elektrolit cairan.
dalam 3.Anjurkan
3x24 jam klien untuk
perawatan banyak
dengan minum.
kriteria 4.Kolabora
evaluasi : si dengan
-TTV dokter untuk
stabil. pemberian
- obat anti
Membran muntah dan
mukosa infus.
lembab.
-Tidak
muntah
lagi.

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. RABU/7-8- 1.Mengkaji S:Klien
06 I tingkat nyeri mengatakan nyeri
Jam : 16.00 -Lokasi:pada pada perut
WiB perut. O:
-Durasi:kadang- -Klien terlihat
kadang. meringis
-Penyebaran:tidak -Skala nyeri 2
menyebar. (nyeri sedang)
2.Memeriksa - TTV :
TTV: TD:110/60mmHg
 TD : R:24x/mnt
110/60mmHg Pols:80x/ mnt
R : 24x/ menit T:36,5 °C
Pols : 80x/ menit A:Masalah belum
T : 36,5 °C teratasi
II 3.Memberikan seluruhnya.
posisi fowler P:Lanjutkan
dengan cara intervensi 1,2,3
menggunakan dan 4
tumpukan bantal
dan mengatur
posisi klien
berbaring setengah
duduk.

4.Memberikan S:Klien
2. terapi gastridin 1 mengatakan mual,
KAMIS/5-7- III amp/ 12 jam muntah dan tidak
2012 nafsu makan
Jam : 16.00 1.Menjelaskan O:
Wita kepada klien -Klien tampak
tentang pentingnya lemah
makan. -Klien
2.Memonitor muntah ± 2-3x
intake dan output -Klien hanya
nutrisi klien. menghabiskan
3.Menciptakan makanan ½ porsi
lingkungan yang dari yang
bersih dan tenag disediakan.
dengan membatasi A:Masalah belum
pengunjung. teratasi
4.Memberikan seluruhnya.
makan sedikit tapi P:Lanjutkan
sering, intervensi 1,2,3,4
menyediakan
dalam keadaan S : -
hangat. O:
3. -Mukosa bibir
kering
JUMAT/6- 1.Mengukur TTV -Klien tampk
7-06 : lemah
Jam : 14.00 TD: 110/60 -Muntah ± 2-3x
Wita mmHg
 R : 24x/ mnt -Cairan peroral
Pols : 80x/ mnt hanya ± 2-3 gelas/
T : 36,5 °C hari
2.Memonitor -Output
intake dan output cairannya± 600 ltr
cairan dengan cara A:Masalah belum
menanyakan teratasi
frekuensi minum seluruhnya.
dan BAK P:Lanjutkan
3.Menganjurkan intervensi 1,2,3
banyak minum dan 4
minimal 7-8 gelas/
hari
4.Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat anti muntah
tomit 1 amp/ 8 ß
D5/RL=20 tts/mnt.

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/tgl/jam Diagnosa Catatan Perkembangan

Keperawatan
1. Senin/7-8-06 S : Klien mengatakan nyeri
Jam : 16.00 I pada perut.
Wita O:
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri
sedang)
- TTV :
TD : 110/60 mmHg
R : 24x/ mnt
II Pols: 80x/ mnt
T : 36,5 °C
A:Masalah belum teratasi
seluruhnya.
P:Lanjutkan intervensi
2. Senin/7-8-06 1,2,3,4
 Jam : 16.00 S : Klien mengatakan mual,
Wita III muntah dan tidak nafsu
makan.
O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah ± 2-3x.
-Klien hanya
menghabiskan makanan ½
I porsi dari yang disediakan.
A:Masalah belum teratasi
seluruhnya.
3. P:Lanjutkan intervensi
Senin/7-8-06 1,2,3,4
Jam : 16.00
Wita S:-
O:
II -Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
-Muntah ± 2-3x.
-Cairan peroral hanya ± 2-
3 gelas/ hari.
-Output cairannya ± 600
4. III ltr.
A : Masalah belum teratasi
Selasa/8-8- seluruhnya.
06 P : Lanjutkan intervensi
Jam : 20.30 1,2,3,4
Wita
S : Klien mengatakan nyeri
I pada perut sudah berkurang.
O:
- Klien terlihat tenang.
- Skala nyeri 2 (nyeri
sedang).
- TTV :
TD : 100/60 mmHg
5. R : 26x/ mnt
II Pols: 82x/ mnt
Selasa/8-8-
06 T : 37,5 °C
Jam : 20.30 A : Masalah sebagian
Wita teratasi.
 P : Lanjutkan intervensi 1
dan 4
III
S : Klien mengatakan mual,
muntah dan kurang nafsu
6. makan sudah berkurang.
O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah ± 1-2x.
Selasa/8-8- -Klien hanya
06 menghabiskan makanan ¾
Jam : 20.30 porsi dari yang disediakan.
Wita A : Masalah sebagian
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 3
dan 4
7. S:-
O:
-Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
-Muntah ± 1-2x.
Rabu/9-8-06 -Cairan peroral hanya ± 3-
Jam : 07.30 4 gelas/ hari.
Wita -Output cairannya ± 600 ltr

A : Masalah sebagian
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1,2,4
8.
S : Klien mengatakan nyeri
pada perut sudah tidak
terasa lagi (kadang-kadang
muncul).
O:
Rabu/9-8-06
- Klien terlihat tenang dan
Jam : 07.30
santai
Wita
- Skala nyeri 1 (nyeri
ringan).
- TTV :
TD : 100/90 mmHg
R : 24x/ mnt
9. Pols: 82x/ mnt T : 37 °C
A : Masalah sebagian
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1
dan 4 (klien APS).

Rabu/9-8-06 S : Klien mengatakan mual,

Jam : 07.30 muntah dan kurang nafsu
Wita makan sudah tidak ada lagi.
O:
-Klien tampak cerah
(segar).
-Klien muntah tidak ada
lagi.
-Klien sudah bisa makan
apa yang disediakan.
A :Masalah teratasi.
P:Intervensi dipertahankan
(APS).

S:-
O:
-Mukosa bibir lembab.
-Klien tampak cerah
(segar).
-Muntah tidak ada lagi.
-Cairan peroral hanya ± 5-
6 gelas/ hari.
-Output cairannya ± 1200
ltr.
A:Masalah teratasi.
P:Intervensi dipertahankan
(APS).