BPM NURUL NURINTANI, SST BPM NURUL NURINTANI, SST

Kp. Halimun RT/RW 001/007 Ds. Jayamekar Kec. Pakenjeng Kab. Garut Kp. Halimun RT/RW 001/007 Ds. Jayamekar Kec. Pakenjeng Kab. Garut
Nomor : 503/9874/SIPB.226/Diskes/2015 Nomor : 503/9874/SIPB.226/Diskes/2015
HP. 08231920112 HP. 08231920112

Nama Pasien : Nama Pasien :

Nama Suami : Nama Suami :

Alamat : Alamat :

Rincian Biaya Persalinan Rincian Biaya Persalinan

1. Jasa Pertolongan Persalinan Rp ………………………………… 1. Jasa Pertolongan Persalinan Rp
2. Paket infusan Rp ………………………………… …………………………………
3. Jahitan Rp ………………………………… 2. Paket infusan Rp …………………………………
4. Perawatan Ibu Rp ………………………………… 3. Jahitan Rp …………………………………
5. Perawatan Bayi Rp ………………………………… 4. Perawatan Ibu Rp …………………………………
6. Suntikan Neo K Rp ………………………………… 5. Perawatan Bayi Rp …………………………………
7. Imunisasi Hep. BO Rp ………………………………… 6. Suntikan Neo K Rp …………………………………
8. Alat habis pakai Rp ………………………………… 7. Imunisasi Hep. BO Rp
9. Akta Kelahiran Rp ………………………………… …………………………………
10. Transportasi Rp ………………………………… 8. Alat habis pakai Rp …………………………………
11. Observasi Rp ………………………………… 9. Akta Kelahiran Rp …………………………………
12. Tindakan - Rp ………………………………… 10. Transportasi Rp
- ………………………………… …………………………………
- …………………………………. 11. Observasi Rp
13. Obat-Obatan …………………………………
- Rp ………………………………… 12. Tindakan - Rp
- …………………………………. …………………………………
- …………………………………. - …………………………………
- …………………………………. - ………………………………….
- …………………………………. 13. Obat-Obatan
- …………………………………. - Rp …………………………………
- ………………………………….
14. Lain-lain Rp ………………………………… - ………………………………….
- ………………………………….
Jumlah : Rp ………………………………… - ………………………………….
- ………………………………….

14. Lain-lain Rp …………………………………

Garut, …………………..20….
Jumlah : Rp …………………………………

Garut, …………………..20….