LAPORAN KASUS BANGSAL

RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun oleh:
Yudha Adidarma Marhaendra
NIM: 22010116210184

Pengesahan:

Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

dr. Yulia dr. Innawati Jusup, M.Kes, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
 DATA PRIBADI

Nama : Tn. EP
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku / Warganegara : Jawa
Alamat : Pemalang
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal pemeriksaan : 21 Februari 2018
No. CM : 00127658
Diperiksa oleh : Yudha Adidarma Marhaendra

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Ny. M
Alamat Pemalang
Pekerjaan Wiraswasta
Pendidikan SMP(tamat)
Umur 38 tahun
Agama Islam
Hubungan Kakak pasien
Lama kenal Sejak lahir
Sifat perkenalan Akrab
a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:
Keluhan Pasien: Tidak Ada
Keluhan Keluarga/Pengantar: Marah-marah
b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)
Kurang lebih 2 bulan SMRS pasien sering marah-marah, berbicara
sendiri, bila ditanya jawaban ngelantur, dan suka keluyuran. Pasien juga
mengatakan jika mendengar suara-suara bisikan orang laki-laki mengobrol.
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga,
pasien sulit tidur, hubungan dengan keluarga menjadi renggang, waktu luang
digunakan berbicara sendiri di kamar (GAF 40)
Kurang lebih 1 bulan SMRS pasien semakin sering marah-marah

Kurang lebih 2 tahun SMRS pasien cerai dengan istrinya, dan anak
dibawa oleh istri, semenjak itu pasien menjadi sering menyendiri dan jarang
berkomunikasi dengan keluarga dan tetangganya, pasien masih dapat bekerja
sebagai pencuci motor, perawatan diri mandiri, waktu luang pasien digunakan
untuk menonton tv di kamar (GAF 75)
Kurang lebih 1 tahun SMRS pasien ikut temannya bekerja sebagai
nelayan, sepulang dari laut pasien mengaku mendengar bisikan bisikan,
bisikan dirasakan setiap hari, isi dari bisikan tersebut menurut pasien adalah
mengejek, menghina dan menertawakan pasien, bahkan kadang bisikan
memerintah pasien untuk “keluar dari rumah” , pasien juga merasakan seolah
olah televisi membicarakan dirinya, pasien menjadi mudah emosi dan marah
marah tidak jelas, oleh kakak pasien, pasien dikurung di rumah tersendiri.
Makan dan mandi harus diingatkan oleh kakaknya, pasien menjadi jarang
bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya, pasien sudah tidak dapat
bekerja, waktu luang pasien digunakan untuk mencoret-coret dan
menggambar dikertas kosong (GAF 45)
Kurang lebih 1 bulan SMRS pasien mulai makin sering marah marah
tanpa sebab, pasien mulai bicara sendiri dan bicaranya melantur, pasien masih
mendengar bisikan-bisikan yang merendahkan dan menghina pasien, pasien
 sering keluyuran, pasien juga sulit tidur, perawatan diri buruk, sosialisasi
dengan keluarga menjadi renggang, waktu luang digunakan untuk berbicara
sendiri dan mencoret-coret kertas di kamar (GAF 40)
Kurang lebih 2 hari SMRS pasien mengamuk, pasien memecahkan
jendela rumahnya, pasien selain dapat mendengar bisikan-bisikan, pasien
juga melihat sekelebatan warna putih dan hijau muda, pasien mengaku bila
tubuhnya dapat dikendalikan oleh sesuatu yang tak tampak, selain itu pasien
sering mencium bau-bau menyan dan minyak misik namun tidak ada
objeknya. Pasien tidak dapat tidur, perawat diri semakin buruk, hubungan
dengan keluarga memburuk, waktu luang pasien digunakan untuk berbicara
sendiri di kamar, karena dirasakan meresahkan warga pasien oleh dinas sosial
dibawa ke RSJD AGH (GAF 30)

c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Tidak didapatkan riwayat psikiatri sebelumnya.

Kurva Perjalanan Penyakit

KURVA GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2 tahun 1 tahun 1 bulan 2 hari
SMRS SMRS SMRS SMRS

1. Medis Umum
 Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat epilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal
2. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA
Riwayat penggunaan obat – obatan dan NAPZA disangkal.
Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.

III. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kelima dari 5 bersaudara. Kehamilan dan
kelahiran direncanakan. Saat hamil ibu pasien sehat secara fisik dan
mental, tidak mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan, dan tidak
merokok. Pasien lahir spontan dengan bantuan bidan, langsung
menangis, berat lahir ibu lupa. Tidak ada cacat bawaan saat kelahiran.
2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak-anak
sebaya. Makan cukup dan tidak suka memilih-milih makanan. Tidak
pernah jatuh hingga menyebabkan cedera. Riwayat imunisasi lengkap.
Pasien sudah diajari toilet training untuk BAK dan BAB sejak umur 2
tahun. Pasien mulai berjalan usia 1 tahun. Mulai berbicara usia 2 tahun
dan tidak ada gangguan komunikasi. Perkembangan di masa kanak awal
sama seperti anak-anak sebayanya.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)
Menurut ibu pasien pertumbuhan dan perkembangan pasien normal
seperti anak seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar.
 Pasien mampu memiliki teman sebaya laki-laki dan perempuan di
sekitar rumahnya. Pasien tidak pernah mencuri, merusak barang
maupun menyiksa hewan. Tidak pernah bertengkar dan menunjukkan
tanda-tanda kekerasan saat bermain.
4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya,
tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Pasien diasuh ibunya.
Pasien tidak pernah mencuri, merusak barang maupun menyiksa hewan.
Pasien hanya memiliki sedikit teman namun tidak pernah bertengkar
dengan temannya.
5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)
Pasien merupakan anak yang mudah bergaul dengan teman sebayanya.
Pasien cukup mandiri dalam mengatur kegiatannya sendiri.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak atau remaja
seusianya. Pasien tidak pernah tampak perilaku menyimpang. Pasien
tidak dapat melanjutkan ke jenjang pendidikan SMA karena masalah
biaya.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SD saat usia 6 tahun. Lulus SD dengan nilai rata-rata.
Pasien menjalani pendidikan sampai kelas 3 SMP karena tidak ada
biaya untuk sekolah sehingga pasien tidak meneruskan sekolahnya
tersebut.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelum sakit bekerja mencuci motor dan sebagai nelayan
c. Riwayat Keagamaan
Pasien dididik dalam ajaran agama Islam di keluarganya. Pasien taat
terhadap ajaran agama. Saat sakit, pasien tidak mau melaksanakan
ibadah.
d. Riwayat Perkawinan
 Pasien sudah pernah menikah dan bercerai 2 tahun yang lalu. Anak
pasien ikut ibunya
e. Riwayat Militer
Pasien tidak punya mengikuti kegiatan militer.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum
g. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis. Pasien juga
dikenal ramah dengan lingkungan dan aktif dimasyarakat.
h. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien tinggal sendiri dirumah yang terpisah dari
keluarganya, Ayah dan ibu pasien sudah meninggal. Pasien sekarang
dirawat oleh kakaknya semenjak pasien sakit gangguan jiwa.
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI. Kesan ekonomi
kurang.
i. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah memiliki riwayat psikoseksual yang
menyimpang. Pasien juga tidak pernah mengalami pelecehan
seksual. Pasien berpenampilan seperti perempuan sesuai usianya.
j. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 5 dari lima bersaudara. Ayah bekerja sebagai buruh
tani. Penghasilan ± Rp 500.000/bulan. Ibu merupakan sosok yang
sabar dan penyayang. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa dan
mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan dan NAPZA dalam
keluarga.

Silsilah keluarga
 Keterangan :
: gangguan jiwa : meninggal
: pasien : tinggal satu rumah
: laki-laki
: perempuan

7. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin membahagiakan keluarganya.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Tampak laki-laki berusia 35 tahun, perawakan sesuai dengan umur,
kulit sawo matang, rambut panjang tidak terurus, kebersihan dan
kerapihan kurang
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
c) Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
Kontak psikis : ada, wajar, dapat dipertahankan.
d) Mood dan Afek
Mood(pasien) : euthyimic
Afek : serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Pembicaraan cukup jelas, intonasi cukup, volume suara cukup,
artikulasi jelas.
Kesan : kuantitas cukup dan kualitas cukup.
C. Gangguan Persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : ada
- Halusinasi auditorik:
Pasien mendengar suara yang tidak ada sumbernya, pasien
merasakan suara yang menghina, mengejek dan merendahkan
pasien, selain itu pasien juga mendengar suara yang memerintah
pasien. Pasien mengaku hampir setiap hari mendengar suara
tersebut. Pasien mendengar suara tersebut sejak kurang lebih1 tahun
SMRS. Saat diperiksa suara-suara tersebut masih ada.

- Halusinasi visual :
Pasien melihat sekelebatan bayangan berwarna putih dan hijau
muda. Sejak kurang lebih 1 bulan SMRS. Saat diperiksa pasien
masih melihat bayangan .
- Halusinasi Olfaktorik :
Pasien mencium bau-bauan yang tidak ada sumbernya, yaitu bau-
bauan kemenyan dan bau minyak misik. Pasien terakhir mencium
bau-bauan ini 1 hari SMRS.
D. Pikiran
a. Bentuk pikir : non realistik
b. Arus pikir
Flight of Idea : tidak ada
Asosiasi longgar : tidak ada
Pikiran berpacu : tidak ada
Tangensialitas : tidak ada
Sirkumstansialitas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Asosiasi bunyi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
 Persevasi : tidak ada
Blocking : tidak ada
Neologisme : tidak ada
c. Isi Pikir
Waham : ada
- Delusion of Control :
Pasien merasa dirinya dikontrol oleh suatu hal yang tidak
berwujud.
Preokupasi : tidak ada
Obsesi dan Kompulsi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh: tidak ada
Ide-ide referensi/influence : tidak ada
Kemiskinan isi : tidak ada
E. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran : Jernih
b. Orientasi
Personal : Baik Waktu : Baik
Tempat : Baik Situasional : Baik
c. Daya ingat
Segera : Baik Jangka Sedang : Baik
Jangka Pendek : Baik Jangka Panjang : Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi kurang dan perhatian baik
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
 Baik
G. Tilikan : 1
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit /
gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus
menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau
penyebab eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai
bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada
dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk
melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya
seperti tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan
tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam
kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.
H. Pertimbangan
Tidak baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Tensi : 110/70mmHg Nadi : 82x/ menit
RR : 18 x/menit Suhu : 36,5ºC
BB : 60 kg TB : 170 cm
Kesadaran : komposmentis
Kepala&leher : dalam batas normal
 Ekstremitas : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Kesan : dalam batas normal
B. Status Neurologis dalam batas normal
Kesan : dalam batas normal
C. Laboratorium
Kesan : dalam batas normal
D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)
Dalam batas normal
E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal),
MINI-ICD10: skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE:
kognitif ( dementia, geriartri, GMO)}
Skala Positif 21 Februari
2018
P1 Waham
P2 Kekacauan Proses Pikir
P3 Perilaku Halusinasi
P4 Gaduh Gelisah
P5 Waham Kebesaran
P6 Kecurigaan atau Kejaran
P7 Permusuhan
Total
Skala Negatif
N1 Afek Tumpul
N2 Keruntuhan Emosional
N3 Kemiskinan Rapport
N4 Penarikan Diri dari Hubungan Sosial
secara Pasif/ Apatis
N5 Kesulitan dalam Pemikiran Abstrak
 N6 Kurangnya Spontanitas dan Arus
Percakapan
N7 Pemikiran Stereotipik
Total
SKALA PSIKOPATOLOGI UMUM
GI Kekhawatiran Somatik
G2 Anxietas
G3 Rasa Bersalah
G4 Ketegangan
G5 Menirisme dan Posturing
G6 Depresi
G7 Kelambanan Motorik
G8 Ketidakkooperatifan
G9 Isi Pikiran yang Tidak Biasa
G10 Disorientasi
G11 Perhatian Buruk
G12 Kurangnya Daya Nilai dan Tilikan
G13 Gangguan Dorongan Kehendak
G14 Pengendalian Impuls yang Buruk
G15 Preokupasi
G16 Penghindaran Sosial secara Aktif
Total
Total PANSS

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI

DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan hasil autoanamnesis dan alloanamnesis, 2 tahun SMRS
pasien bercerai dengan istrinya, kemudian istri pergi meninggalkan
pasien bersama anak satu-satunya. Pasien merasa terpukul oleh hal
tersebut, semenjak itu pasien menjadi sering menyendiri dan jarang
berkomunikasi dengan keluarga dan tetangga, pasien masih dapat
bekerja sebagai pencuci motor, perawatan diri mandiri, waktu luang
pasien digunakan untuk menonton tv di kamar (GAF 75)
Kurang lebih 1 tahun SMRS pasien ikut temannya bekerja sebagai
nelayan, sepulang dari laut pasien mengaku mendengar bisikan bisikan,
bisikan dirasakan setiap hari, isi dari bisikan tersebut menurut pasien
adalah mengejek, menghina dan menertawakan pasien, bahkan kadang
bisikan memerintah pasien untuk “keluar dari rumah” , pasien juga
merasakan seolah olah televisi membicarakan dirinya, pasien menjadi
mudah emosi dan marah marah tidak jelas, oleh kakak pasien, pasien
dikurung di rumah tersendiri. Makan dan mandi harus diingatkan oleh
kakaknya, pasien menjadi jarang bersosialisasi dengan lingkungan
sekitarnya, pasien sudah tidak dapat bekerja, waktu luang pasien
digunakan untuk mencoret-coret dan menggambar dikertas kosong
(GAF 45)
Kurang lebih 2 hari SMRS pasien mengamuk, pasien memecahkan
jendela rumahnya, pasien selain dapat mendengar bisikan-bisikan,
pasien juga melihat sekelebatan warna putih dan hijau muda, pasien
mengaku bila tubuhnya dapat dikendalikan oleh sesuatu yang tak
tampak, selain itu pasien sering mencium bau-bau menyan dan minyak
misik namun tidak ada objeknya. Pasien tidak dapat tidur, perawat diri
semakin buruk, hubungan dengan keluarga memburuk, waktu luang
pasien digunakan untuk berbicara sendiri di kamar, karena dirasakan
meresahkan warga pasien oleh dinas sosial dibawa ke RSJD AGH (GAF
30)
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien baik
sesuai usianya, perilaku normoaktif, sikap kooperatif pada pemeriksa.
Kesadaran jernih, kontak psikis ada, wajar dan dapat dipertahankan.
Mood euthym, afek serasi, suara jelas, kuantitas bicara cukup, kualitas
bicara cukup. Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, halusinasi
 visual, halusinasi olfaktorik. Bentuk pikir non realistik, arus pikir lancar,
koheren. Gangguan isi pikir delution of control. Tilikan derajat 1.
Menurut PPDGJ III, pasien mengalami gangguan/penyimpangan
yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi. Pasien
memiliki gejala berupa delution of control dan halusinasi auditorik tipe
fonema commanding, serta halusinasi visual dan halusinasi olfaktorik.
Gejala – gejala tersebut telah berlangsung selama ± 1 tahun dan
menyebabkan berdaya pada fungsi sosial, perawatan diri, dan waktu
luang. Pasien memiki gejala waham dan halusinasi yang menonjol
sehingga dapat disimpulkan pasien didiagnosis dengan F20.09
skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari 1 tahun.

Aksis II
Dari riwayat premorbid masa kanak awal hingga dewasa pasien tidak
ada gangguan, sehingga dapat disimpukan Z 03.2 tidak ada diagnosis
pada aksis II

Aksis III
Pada alloanamnesis, autoanamesis, pemeriksaan fisik, neurologis, dan
laboratorium dalam batas normal, maka aksis III tidak ada diagnosis

Aksis IV
Pada alloannamnesis dan autoanamnesis, stressor pada pasien ini yaitu
pasien cerai dan berpisah dengan anaknya

Aksis V
GAF 1 tahun terakhir (terbaik) = 30
GAF saat masuk = 30
GAF saat diperiksa = 45

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III

 Aksis I : F20.0 Skizofrenia ParanoidK Terinci Be
DD :

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stresor pada pasien masalah dengan “primary support
group” (keluarga) yaitu pasien dijodohkan untuk menikah dengan
laki-laki pilihan kedua orang tua pasien.
Aksis V : GAF saat diperiksa : 30
GAF saat masuk RS : 30
GAF tertinggi 1 tahun terakhir : 45

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi (Resep, ECT) RSJD Dr. Amino Gondo Hutomo
- Risperidone 2x2 mg dr. Yudha Adidarma Marhaendra
22010116210184

Semarang, 21-02-2018

R/ Risperidone mg 2 tab No X
S 2dd tab 1

Pro : Tn. EP
Usia : 35 tahun
 2. Psikoedukasi
a. Terapi Keluarga
Edukasi tentang gangguan jiwa yang dialami pasien dan pandangan
keluarga tentang penyakit pasien.
Edukasi untuk selalu memantau pasien untuk minum obat secara
teratur dan memberikan motivasi kepada keluarga untuk terus
mendukung pasien agar cepat sembuh, tidak mendiskriminasi
pasien, dan bisa menjadi tempat cerita pasien. Edukasi kepada
keluarga pasien untuk memberikan tanggung jawab dan
kepercayaan kepada pasien untuk menjalani kehidupan berumah
tangga dan tidak selalu ikut campur urusan rumah tangga pasien.
b. Terapi Suportif
Mengajarkan pasien cara menghilangkan halusinasi bahwa yang
pasien alami tidak nyata dan cara mengendalikan diri.
Memberi motivasi pasien untuk rutin minum obat agar dapat
mengalami perbaikan gejala dan tidak takut kembali ke masyarakat.
c. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai hasil seleksi.

IX. PROGNOSIS: Dubia ad bonam

Faktor Baik Buruk

Pencetus Ada
Genetik Tidak ada
Onset Kronis
Status Ekonomi Kurang
Kekambuhan Tidak ada
Gejala Ada
Support lingkungan Kurang
Riwayat Premorbid Baik
Kepatuhan minum obat Patuh