Lampiran III Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali

Nomor : 893.2/7296/PKMF/BPSDM
Tanggal : 26 Juni 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan pesyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada
Badan Pengembagan Sumber Daya Manusia Provinsi Bali Angkatan XXI Tahun 2019, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ARIK ARDANA, S.Pd.

(dengan gelar)

NIP : 198603142019031012

Instansi : SMKN 1 KLUNGKUNG

Jabatan : GURU PERKANTORAN AHLI PERTAMA

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klungkung, 06-07-2019
Yang menyatakan

Meterai
Rp. 6.000,-

ARIK ARDANA, S.Pd

Keterangan :
1. Diisikan dengan huruf kapital.
2. * diisi sesuai dengan angkatan