YAYASAN MIFTAHUL KHOIR DAGO

PONDOK PESANTREN MIFTAHUL KHOIR pas foto

Jl. Tubagus Ismail VIII no 60 Dago Coblong Bandung 40135 3x4

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

Tahun Ajaran 2019 - 2020

TANGGAL DAFTAR : ..................................... No PENDAFTARAN : ..................

A. IDENTITAS CALON SANTRI BARU
1. Nama Lengkap : ....................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ....................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tempat, Tanggal Lahir : ........................ /....... - ................. - ................
5. Anak Ke : .......... Dari ................ Bersaudara
6. Bahasa Sehari-hari : Sunda Indonesia Lainnya: ..........................
7. Berkebutuhan Khusus : Tidak Ya :
Autis Dhuafa Narkoba
Indigo Yatim
Hyper Aktif Piatu
Lainya :
8. Pernah Mondok di Pesantren : Tidak Ya:
Nama Pesantren : ..............................................
Alamat Pesantren : ..............................................
Dari Tahun : .............. Sampai : ................
9. Pendidikan Terahir : SD/MI SMA/MA/SMK
SMP/MTs Lainnya : ..............................................
Nama Sekolah : ..............................................
Alamat Sekolah : ..............................................
Dari Tahun : .............. Sampai : ................
9. Status Saat Ini : SMA KULIAH Lainnya :
Nama ( Kampus/tempat kerja) : ...........................................
Fakultas / Jurusan : ...........................................
Tahun Masuk : ...........................................
Alamat : ....................................................................................
.....................................................................................
10. Nomor Hp : ................................ No Whatsapp : ...........................................
11. Alamat Email : .........................................................................................................................................
12. Tinggal Bersama : Orang Tua Wali Lainya
13. Alamat Rumah : .......................................................................................................................................
RT : ......................... Kelurahan : ..............................................
RW : ......................... Kecamatan : .............................................
Kabupaten/kota : .............................................
14. Ukuran Seragam : Jaket Kemeja (putra) Gamis (putri)
S S
M M
L L
XL XL
XXL XXL
B. KETERANGAN ORANG TUA : AYAH
1. Nama Lengkap : ......................................................................................................................
2. Nomor Kartu Tanda Pengenal : ......................................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................/ ........... - .......................... - .........................
4. Usia : ..................... Tahun
5. Pekerjaan : Wiraswasta Guru/Muballigh Pensiunan
Pegawai Swasta PNS Petani
Pedagang/Buruh TNI/Polri Lainya :
6. Penghasilan Bulanan : 1 - 3 Juta 3 - 5 Juta Di atas 5 Juta

7. Alamat Rumah :
RT : ........................ Kelurahan : ............................................
RW : ........................ Kecamatan : ............................................
Kabupaten/kota : ............................................
8. No Telp/Hp : ............................... Whatsapp : ............................................
9. Alamat Email : ...................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA : IBU
1. Nama Lengkap : .....................................................................................................................
2. Nomor Kartu Tanda Pengenal : .....................................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................/ ........... - ...................... - ...............................
4. Usia : .................. Tahun
5. Pekerjaan : Wiraswasta Guru/Mubaligh Pensiunan
Pegawai Swasta PNS Petani
Pedagang/Buruh TNI/Polri Lainya :
6. Penghasilan Bulanan : 1 - 3 Juta 3 - 5 Juta Di atas 5 Juta
7. Alamat Rumah :
RT : ........................ Kelurahan : ............................................
RW : ........................ Kecamatan : ............................................
Kabupaten/kota : ............................................
8. No Telp/Hp : ................................ Whatsapp : ............................................
9. Alamat Email : .....................................................................................................................
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : .....................................................................................................................
2. Nomor Kartu Tanda Pengenal : .....................................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................/ ........... - ...................... - ...............................
4. Usia : .................. Tahun
5. Pekerjaan : Wiraswasta Guru/Mubaligh Pensiunan
Pegawai Swasta PNS Petani
Pedagang/Buruh TNI/Polri Lainya :
6. Penghasilan Bulanan : 1 - 3 Juta 3 - 5 Juta Di atas 5 Juta
7. Alamat Rumah :
RT : ........................ Kelurahan : ............................................
RW : ........................ Kecamatan : ............................................
Kabupaten/kota : ............................................
8. No Telp/Hp : ............................... Whatsapp : ............................................
9. Alamat Email : .....................................................................................................................
 Kami, ( orang tua/wali) yang tertulis pada formulir ini menyerahkan dan menitipkan anak ini kepada Pondok
Pesantren Mahasiswa Miftahul Khoir Dago Bandung, untuk dididik dan dibina dengan baik berdasarkan aqidah
ahlussunnah wal jamaa'ah. kami telah menyetujui tata tertib dan segala kebijakan yang ditetapkan dan di terapkan
di Pondok Pesantren Mahasiswa Miftahul Khoir.

Dibuat di : Bandung
Pada Tanggal : ...........................................
Diterima Oleh Calon Santri

.................................................... ...........................................
(Pengurus PP Miftahul Khoir) (nama lengkap dan tanda tangan)