ffitr"i5 BPJS Kesehatan Cab.

SURAKARTA
8afln1 if r_r\ra atrCNi?.hmlr"it,iDqiil
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK P1904000037596

Provider Tangen

Bulan Pelayanan April2019

Pelayanan KEGIATAN KELOTViPOK

Pelayanan Verifikasi

Total Data 4 Total Data '.4

Total Tagihan Rp.1.370.000 Total Tagihan : Rp. 1.370.000

EDUKASIID TANGGAL KEGTATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

SENAM
19040039874 181A412019 Senam Klub Sehat Mandiri inslruktur senam ibu susi Rp. 260.000
PROLANIS

Penyuluhan & DWI KURNIAWATI dan

19040039877 1110412019 Klub Sehat Mandiri urine albumin Rp.610.000
Senam instruktur senam ibu susi

I 9040039905 a4lM12019 Senam Klub Sehat Mandiri senam prolanis instruktur senam ibu susi Rp. 250.000

1 904003991 0 25t04t2019 Senam Klub Sehat Mandiri senam prolanis instruktur senam ibu susi Rp. 250.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 3OlO7l2A19

Verifikator Pengaju Klaim

-r1
..
t:.{l
{iai
1\lt't .
IJ
-fi"

?n *ooffi;:1: