Kuisioner Sistem Pengendalian Intern:

1 Lingkungan Pengendalian Sudah/Belum

(dilengkapi bukti
pendukung)
1) Apakah Pimpinan telah memberikan keteladanan
dalam hal integritas dan etika pada tingkah laku
sehari-hari
2) Apakah kebijakan organisasi (Dinas/Puskesmas/
Desa/Kelurahan/Sekolah) dalam pelaksanaan
kegiatan setiap tahun telah diinformasikan kepada
seluruh stakeholder
2 Penilaian Resiko
1) Apakah telah dilakukan identifikasi dan penilaian risiko
di Puskesmas, Desa/Kelurahan, Sekolah, dan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota?
2) Apabila belum dilaksanakan, Kepala Dinas Kesehatan,
Kepala Puskesmas, Kepala Desa/Lurah, dan Kepala
Sekolah mengetahui risiko-risiko sedang dan berat
yang mereka hadapi dalam pelaksanaan kegiatan?
3) Apa saja yang dilakukan untuk mengantisipasi
munculnya risiko?
3 Aktifitas Pengendalian
1) Cukupkah reviu yang dilaksanakan oleh
Kabupaten/Kota kepada Puskesmas dan
Desa/Kelurahan serta Sekolah?
2) Cukupkah pengendalian atas pengelolaan sistem
informasi?
3) Sudahkah dilakukan reviu atas indikator dan ukuran
keberhasilan program di Kabupaten/Kota?
4) Sudahkah dilakukan pemisahan fungsi pengelolaan
program?
5) Sudahkah dilakukan otorisasi atas transaksi dan
kejadian yang penting secara tepat?
6) Sudahkah dilakukan pencatatan yang akurat dan tepat
waktu atas transaksi dan kejadian?
 7) Sudahkah dilakukan dokumentasi yang baik atas
sistem pengendalian intern dan transaksi/kejadian
penting? (misal kejadian luar biasa)
4 Informasi dan Komunikasi
1) Apakah Informasi eksternal dan internal telah
disampaikan kepada pimpinan sebagai bagian
pelaporan?
2) Apakah Pimpinan selalu menerima informasi hasil
analisis yang dapat membantu mengidentifikasikan
tindakan khusus yang perlu dilaksanakan?
3) Apakah Informasi tentang program sudah disiapkan,
sudah relevan, dan disajikan secara ringkas sesuai
dengan tingkatan?
4) Apakah Informasi operasional dan keuangan tentang
program telah disediakan tepat waktu?
5) Apakah informasi operasional sudah disediakan bagi
pimpinan sehingga dapat menentukan apakah
pelaksanaan program sesuai dengan peraturan per-
UU-an?
6) Apakah Informasi keuangan dan anggaran yang
memadai sudah disediakan guna mendukung
penyusunan pelaporan keuangan internal dan
eksternal?
5 Monitoring
1) Apakah dilakukan pemantauan atas pelaksanaan
pengendalian program secara khusus oleh pejabat
berwenang?
2) Apakah seluruh kelemahan pengendalian dilaporkan
kepada orang yang bertanggung jawab atas proses
kegiatan dan pengendalian terkait dan atasan
langsungnya?
3) Apakah kelemahan dan masalah pengendalian intern
yang serius segera dikomunikasikan kepada pimpinan
tertinggi instansi pemerintah?