LAPORAN KASUS

“ Episode Depresi Sedang

Tanpa gejala Somatik
(F32.10)”

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.SAA
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Makassar
Pekerjaan : Mahasiswa
Masuk RS : 14-01-2019

LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT :
A. Keluhan utama:
Sedih
B. Riwayat gangguan sekarang :
Pasien datang ke poli klinik RSUH untuk pertama kali dengan
keluhan sedih sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasa sedih dan kadang
pikiran kosong dan sulit berkonsentrasi bila beraktivitas.sehingga
aktivitas sehari-hari menurun, pasien juga pernah masuk IGD dari bulan
November 2018 dengan keluhan sesak nafas seperti rasa mau meninggal
,nafsu makan pasien juga berkurang.pasien sering merasa cemas dan
ketakutan saat mendengarkan sirine ambulans dan berita kematian
,pasien akan merasakan gemetar dan cemas.
Perasaan sedih,sulit konsentrasi, berat badan menurun, sulit tidur,
bangun lebih cepat, tidak nafsu makan dan kurang percaya diri dirasakan
sejak oktober 2016 saat pasien ditinggal meninggal oleh ibunya karena
sakit kanker,pasien orang yang sangat bergantung terhadap ibunya,
pasien selalu menceritakan keluh kesahnya dengan ibunya.

2
 Pasien merupakan orang yang tertutup dan hanya memiliki sedikit
teman.saat ini pasien tinggal Bersama ayah dan adiknya

 Hendaya / disfungsi
o Hendaya dalam bidang sosial (+)
o Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
o Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
 Faktor stressor psikososial : karena ibu pasien meninggal
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya :
o Riwayat infeksi tidak ada
o Riwayat trauma tidak ada
o Riwayat kejang tidak ada
o Riwayat merokok tidak ada
o Riwayat minum tidak ada
o Riwayat penggunaan obat – obatan tidak ada
C. Riwayat gangguan sebelumnya :
Awalnya perasaan sedih dirasakan sejak oktober 2016 saat ibunya
meninggal karena sakit kanker
D. Riwayat kehidupan pribadi :
1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Lahir pada tanggal 27 Agustus 1999, cukup bulan, lahir normal,
dibantu oleh dukun di rumah. Pasien mendapatkan ASI. Pasien cepat
tangkap, berprestasi, pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien
tinggal dengan orang tua
2. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)
Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berjalan,
berbicara baik, perkembangan motorik berlangsung baik. Pasien
bermain dengan teman seusiannya. Tidak ada masalah perilaku yang
menonjol. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.

3
 3. Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tinggal bersama orang tua, cukup mendapatkan perhatian dan
kasih sayang.Perkembangan di sekolah baik, hubungan pasien dengan
teman-temannya baik.
4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan tingkat SMP. Pasien merupakan
murid yang baik. Hubungan dengan teman-teman nya baik. Setelah
lulus SMP pasien melanjutkan sekolah ke SMA.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan: Setelah lulus SMA pasien melanjutkan
kuliah di jurusan sastra Inggris semester 6
b. Riwayat Pekerjaan: belum kerja
c. Riwayat Pernikahan : belum menikah.
d. Riwayat Agama : Pasien memeluk agama Islam
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien anak pertama dari dua bersaudara (♀,♂)
- Riwayat keluarga dengan gejala yang sama tidak ada.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama Ayah dan adiknya,saat ini dibiayai oleh ayah nya ,dan
keluarga mendukung untuk kesembuhan pasien
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit

II. STATUS MENTAL :

A. Deskripsi Umum :
 Penampilan
Tampak seorang perempuan memakai jilbab biru ,perawakan sedang
memakai jaket hitam dan kaos berwarna biru,perawatan diri baik,
wajah sesuai usia.
 Kesadaran : Baik
 Aktivitas psikomotor : Tenang
 Pembicaraan : Spontan, lancar, Intonasi pelan

4
  Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :
 Mood : depresif
 Afek : depresif
 Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan/pengetahuan umum : sesuai dengan pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
 Orientasi waktu : Tidak terganggu
 Orang : Tidak terganggu
 Tempat : Tidak terganggu
4. Daya ingat :
 Jangka panjang : Tidak terganggu
 Jangka pendek : Tidak terganggu
 Jangka segera : Tidak terganggu
5. Pikiran abstrak : Tidak terganggu
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir :
1. Arus pikiran :
 Produktivitas : Cukup
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa

5
 2. Isi pikiran :
 Preokupasi : Tidak ada
 Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian impuls :
G. Daya nilai :
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan (insight) : Derajat 5 (menyadari penyakitnya dari faktor-
faktor yang berhubungan dengan penyakitnya
namun tidak menerapkan dalam perilaku
praktisnya)
I. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT:

1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,2 °C
- Pernapasan : 20x/menit
d. Konjungtiva : Anemis (-), Ikterus (-)
e. Cor, Pulmo dan Abdomen dalam batas normal.
f. Ekstremitas atas dan bawah tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologi
a. GCS
b. Rangsang meningeal
c. Tanda ekstrapiramidal
Tremor tangan
: E4M6V5 (Composmentis)
: Tidak dilakukan
: Tidak ada

6
 Cara berjalan : Normal
Keseimbangan : Baik
d. Sistem saraf motorik : Dalam batas normal
e. Sistem saraf sensorik : Dalam batas normal
f. Pupil : Bulat isokor diameter ODS 2,5mm / 2,5
mm
g. Refleks cahaya : +/+
h. Kesan : normal

IV.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien datang ke poli klinik RSUH untuk pertama kali dengan keluhan sedih
sejak 1 bulan yang lalu ,pasien merasa sedih dan kadang pikiran kosong dan sulit
berkonsentrasi bila beraktivitas.pasien juga pernah masuk IGD dari bulan
November 2018 dengan keluhan sesak nafas seperti rasa mau meninggal ,nafsu
makan pasien juga berkurang.pasien sering merasa cemas dan ketakutan saat
mendengarkan sirine ambulans dan berita kematian, pasien akan merasakan
gemetar dan cemas.
Keluhan ini dirasakan sejak oktober 2016 saat pasien ditinggal meninggal
oleh ibunya karena sakit kanker,pasien orang yang sangat bergantung terhadap
ibunya ,pasien selalu menceritakan keluh kesahnya dengan ibunya. Pasien
merupakan orang yang tertutup dan hanya memiliki sedikit teman.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan memakai jilbab
biru, perawakan sedang memakai jaket hitam dan kaos berwarna biru,perawatan
diri baik, wajah sesuai usia. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotorik
tenang, pembicaraan spontan, lancar, intonasi pelan, dan cukup koperatif, afek
pasien depresif, empati dapat dirabarasakan.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL :
 Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu adalah perasaan sedih sejak
1 bulan yang lalu ,pasien juga sering seperti berpikir kosong dan sulit

7
 berkonsentrasi sehingga aktivitas terganggu,terkadang pasien merasa
kurang percaya diri,pasien sering merasa cemas dan ketakutan bila
mendengar sirine ambulan dan berita kematian,pasien juga mengeluhkan
nafsu makan yang menurun, gejala ini sesuai dengan tanda dan gejala dari
depresi menurut PPDGJ III. Gejala utama yang sesuai dengan pasien
berupa afek depresif dan menurunnya aktivitas, yaitu 2 dari 3 gejala
utama sehingga pasien dapat dikategorikan sedang mengalami episode
depresif (F.32) ,gejala lain yang ditemukan pada pasien berupa penurunan
konsentrasi ,hilang percaya diri dan penurunan nafsu makan ,terdapat 2
gejala tambahan ,sehingga pasien dapat dikategorikan sebagai depresi
sedang (F 32.1) ,pada pasien tidak ditemukan gejala somatis seperti
keringat dingin ,tegang leher,sehingga bisa disimpulkan pasien tidak
memilki gejala somatik,jadi diagnose pasien adalah episode depresi
sedang tanpa gejala somatic (F.32.10)
 Aksis II :
Tidak terdapat gangguan kepribadian
 Aksis III :
Tidak terdapat gangguan fisik
 Aksis IV :
Factor pencetus masalah berkaitan dengan “primary support
group” atau keluarga
 Aksis V :
GAF scale saat ini : 60-41 gejala sedang ,disabilitas sedang.
VI. DAFTAR MASALAH :
 Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna.
 Psikologik
Ditemukan adanya masalah/psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi
 Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, interaksi dengan orang
lain,pekerjaan dan hendaya aktivitas sehari-hari yang menurun

8
VII.RENCANA TERAPI :
 Psikofarmakoterapi :
o Fluoxetine 20mg/24jam/oral (malam)
o Lorazepam 2 mg 1/2tablet/24 jam /oral
 Psikoterapi :
- Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya, agar pasien memahami cara menghadapinya,
serta memotivasi pasien agar tetap rutin minum obat.
- Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien
dan orang disekitarnya tentang gangguan yang dialami pasien sehingga
mereka dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif
untuk membantu proses pemulihan pasien.
- Terapi Interpersonal : Psikoterapi yang diberikan pasien adalah terapi
interpersonal dan terapi perilaku. Terapi interpersonal dilakukan
dengan cara mengajak pasien lebih terbuka untuk menceritakan
masalah dan kecemasan pasien kepada keluarga.

VIII.PROGNOSIS :
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Sanatiorem : Dubia ad Bonam.
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Faktor Pendukung :
 Tidak ada kelainan organobiologi.
 Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.
 Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien.
Faktor penghambat :
 Pasien tidak teratur minum obat
 Faktor ekonomi
 Onset penyakit sudah lama (kurang lebih 8 tahun)

9
  Pasien masuk untuk ketiga kalinya

IX.FOLLOW UP :
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,
efektifitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang
diberikan.

X. PEMBAHASAN
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang
berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk
perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia,
kelelahan, rasa putus asa dan tidak berdaya, serta bunuh diri.2 Pasien dengan
penurunan mood tampak kekurangan energi dan minat, dipenuhi rasa bersalah,
susah berkonsentrasi, dan gagasan mengenai kematian dan bunuh diri. Tanda dan
gejala lain meliputi perubahan aktivitas, kognitif, verbal, dan fungsi vegetatif
(siklus tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dll) dan berdampak pada hendaya
interpersonal, sosial, dan pekerjaan.2,1

X.I . Kriteria Diagnostik Menurut PPDGJ III : F.32 Episode

Depresif
Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat)

o Afek depresif
o Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
o Berkurangnya energi yang menuju meningkatanya perasaan mudah
lelah (rasa lelah yang nyata sesudah sedikit bekerja ) dan menurunnya aktivitas.1

Pada pasien, ditemukan 2 dari 3 gejala, yaitu afek depresif, dan menurunnya
aktivitas, karena pasien sering kehilangan konsentrasi dan kurang percaya diri.
Sehingga, gejala pasien sesuai dengan kriteria umum depresi.
Gejala Lainnya :

o Konsentrasi dan perhatian berkurang

o Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

10
 o Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada
episode tipe ringan sekalipun)
o Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
o Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
o Tidur terganggu
o Nafsu makan berkurang1
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan, biasanya diperlukan
masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan
berlangsung cepat.1
Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat
(F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode
depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan
depresif berulang (F33.-)1
pasien sering merasa sedih dan kadang pikiran kosong, Saat wawancara,
pasien sulit untuk konsentrasi untuk menjawab pertanyaan dokter,pasien juga
mengeluhkan nafsu makan yang berkurang Menurut hal ini, ditemukan 3 gejala
tambahan pasien. Sehingga, pasien memenuhi kriteria dari Episode Depresif
Sedang, yaitu:
 Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada
episode depresi ringan (F30.0)
 Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya
 Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
 Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.1

Tidak ditemukan gejala somatik pada pasien, sehingga pasien dikategorikan

sebagai Episode Depresi Sedang Tanpa Gejala Somatik (F32.10).1

Terapi
Terapi pasien dengan episode depresi harus dilakukan untuk beberapa tujuan.
Pertama, keamanan pasien harus dijamin. Kedua, evaluasi diagnostik yang

11
lengkap sangat diperlukan. Ketiga, rencana terapi yang tidak hanya tertarget
kepada gejala saat itu tetapi juga kepada prospektif keberlangsunganhidup pasien.
Terapi yang saat ini digunakan adalah farmakoterapi dan psikoterapi.2
Pasien diberikan fluoxetine 20 mg dan alprazolam 0,5 mg, sesuai dengan anjuran
untuk terapi depresi. Obat golongan SSRI seperti fluoxetine merupakan obat lini
pertama untuk episde depresi. Telah dibuktikan lebih dari 70% kasus episode
depresi memberikan respon yang baik terhadap antidepressan.3 Antidepressan
SSRI memblok transporter dari serotonin (5HT) sebagai mekanisme utamanya.2
Sedangkan alprazolam dari golongan benzodiazepine diberikan sebagai
antiansietas untuk mengurangi kecemasan pasien,obat ini berasal dari golongan
benzodiazepine diberikan sebagai antiansietas untuk mengurangi kecemasan
pasien dan memperbaiki kualitas tidur pasien. Benzodiazepine meningkatkan
respons terhadap GABA dengan memfasilitasi pembukaan pintu klorida. Efek
utama dari benzodiazepine adalah menurunkan ansietas.
Pasien diberikan psikoterapi berupa terapi interpersonal dan terapi perilaku.
Hal ini sesuai karena terapi interpersonal, perilaku dan kognitif telah terbukti
efektifitasnya dalam kasus episode depresi. Terapi kognitif bertujuan untuk
mengurangi gejala depresi dan mencegah rekurensi, dengan cara mengajarkan
pasien untuk mengidentifikasi masalah dan mengubah pola pikir pasien menjadi
positif. Terapi interpersonal dilakukan untuk memperbaiki kemampuan sosial
pasien dan memperbaiki hubungan interpersonal. Selain itu, terapi perilaku
dilakukan untuk mengajarkan pasien untuk mengubah perilaku negatif menjadi
positif untuk difungsikan di kehidupan sosial.5

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas
dari PPDGJ III dan DSM 5. Cetakan 2. Jakarta: PT. Nuh Jaya.
2. Sadock, Benjamin James et al. 2017. Comprehensive Textbook of
Psychiatry. 10th Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer.

12
3. Gulati, Gautam et al. 2014. Psychiatry, Lecture Notes. Oxford: John Wiley
& Sons.
4. Rang, H. P. et al. 2012. Rang and Dale’s Pharmacology. 7th edition.
Boston: Elsevier Inc.
5. Sadock, Benjamin James et al. 2015. Synopsis of Psychiatry. Philadelphia:
Wolters Kluwer.

13
14