PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
No. Kode : SPO/A/III/531/005/2013
Terbitan :
GAJAH II
No. Revisi :
SPO Tgl. : 1 Mei 2013
UPTD Mulaiberlaku
PUSKESMAS Halaman : 1/1
Gajah II
1. Tujuan Untuk memperoleh data tentang masalah, faktor risiko dan potensi yang ada di desa.
2. Kebijakan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
Nomor : 440/SK/A/I/088/04/2013
Tentang Kewajiban penanggung jawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat
3. Ruang lingkup Desa Wilayah Kerja Puskesmas Gajah II.
4. Definisi  SMD adalah keterlibatan masayarakat dalam mengumpulkan fakta,data, informasi
baik kuantitatif maupun kualitatif yang terkait dengan masalah kesehatan, bencana,
kegawatdaruratan kesehatan, dengan faktor resikonya, serta berbagai potensi yang
ada di desa.
 Pelaksana Survei Mawas Diri adalah kader desa siaga
 Pelaksanaan Survei Mawas Diri dilakukan1 kali dalam setahun
 Pemberdayaan Masyarakat difasilitasi oleh penanggung jawab dan pelaksana
upaya (team) serta pengurus FKD
 Kegiatan SMD ditindaklanjuti dengan kegiatan MMD
5. Prosedur a. Team menyiapkan instrument SMD
b. Team membagi instrumen SMD kepada Pelaksana Kegiatan SMD
c. Team memfasilitasi masyarakat dalam melakukan pengumpulan data
berdasarkan instrumen yang telah disediakan
d. Team menerima laporan hasil SMD
e. Team menandatangani bukti penerimaan hasil SMD
f. Team menganalisis hasil SMD
g. Team membuat laporan hasil analisis SMD
h. Team melaporkan hasil analisis kepada kepala puskesmas
i. Team melaksanakan rekomendasi dari kepala puskesmas untuk melaksanakan
kegiatan selanjutnya yaitu fasilitasi MMD.
j. Team mendokumentasikan semua kegiatan

6. Referensi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. 2010. Pedoman Pelaksanaan Desa Siaga.
Semarang
7. Dokumen a. Data hasil kegiatan
b. Format laporan
terkait
8. Distribusi PenanggungJawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan Lingkungan
10.RekamanHistorisPerubahan

NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN Tglmulaidiberlakukan

 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

No. Kode : DT/A/III/531/005/2013

Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. : 1 Mei 2013
PUSKESMAS Mulaiberlaku
GAJAH II Halaman : 1/1

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah team menyiapkan instrument SMD?
Apakah team membagi instrumen SMD kepada
2.
Pelaksana Kegiatan SMD?
Apakah team memfasilitasi masyarakat dalam
3. melakukan pengumpulan data berdasarkan instrumen
yang telah disediakan?
4. Apakah Team menerima laporan hasil SMD?
Apakah Team menandatangani bukti penerimaan hasil
5.
SMD?
6. Apakah Team menganalisis hasil SMD?
7. Apakah Team membuat laporan hasil analisis SMD?
Apakah Team melaporkan hasil analisis kepada kepala
8. puskesmas?

Apakah Team melaksanakan rekomendasi dari kepala

9. puskesmas untuk melaksanakan kegiatan selanjutnya
yaitu fasilitasi MMD?
Apakah Team mendokumentasikan semua kegiatan?
10.

CR = ………………………...

PELAKSANA / AUDITOR

---------------------------------------