Hal : Permohonan Izin Pengelolaan Parkir

Kepada
Yth : Bupati Sleman
Cq. Kepala Dinas Kimpraswilhub, Bidang Perhubungan
Kabupaten Sleman
Di Sleman

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk mengelola parker di Lokasi
……………………………………………………………………………………………………….
untuk kewajiban penyetoran Retribusi Parkir ke Kas Daerah Sleman saya bersedia
melaksanakan dengan sitem Borongan / prosentase berdasarkan pengamatan potensi
yang ada sebesar Rp …………………………………………………………………/bulan.
Dengan huruf (………………………………………...............................................................)

Untuk kelangkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi KTP
2. Pas Foto ukuran 4X6 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Materai Rp.6.000,- sebanyak 2 (dua) lembar

Selanjutnya saya akan mematuhi petunjuk dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat permohonan saya haturkan, agar Bapak berkenan mengabulkannya.

Mengetahui, Sleman,
Pemilik Tempat Hormat Saya

(…………………..……………) (…………………..…………..)

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala RT/RW/Dusun Pemerintah Desa

(………………..……..……….) (………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Berdasarkan atas hasil kesepakatan kami dengan pihak Pemerintah Kabupaten Sleman,
kami sanggup menyetor hasil pungutan Retribusi Parkir sebesar Rp………………..…..
(……………………………………………………………………………………………….……..)
per bulan, paling lambat tiap tanggal 10 bulan berikutnya disetorkan lewat Kantor
Kecamatan dan sewaktu-waktu dapat ditinjau kembali.
Selanjutnya kami sanggup mematuhi peraturan yang berlaku dan apabila kami
melanggar ketentuan-ketentuan yang ada, kami bersedia dicabut izinnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Sleman, …….………………
Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

1. Nama : …………………………… ……….……………………..

NIP.

2. Nama : ……………………………
NIP.

3. Nama : …………………………..
NIP.