LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Demam Tifoid

Disusun Oleh :
Sukma Setya Nurjati
G4A013083

Pembimbing :
dr. Leni Kurniati Jubaidah
NIP. 19721107.200604.2.013

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
 2014
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Demam Tifoid

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik

di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal: November 2014

Disusun Oleh
Sukma Setya Nurjati
G4A013083

Purwokerto, November 2014

Pembimbing Lapangan,

dr. Leni Kurniati Jubaidah

NIP. 19721107.200604.2.013
 STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak laki-
laki berusia 15 tahun yang datang ke UGD Puskesmas Pekuncen pada hari Jumat
tanggal 7 November 2014. Pada pukul 17.30. Pasien mengeluhkan mual dan
muntah sejak 2 hari sebelum masuk puskesmas.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A
Umur : 15 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Cikawung Rt 07/ Rw 08, Kecamatan Pekuncen.
Suku :Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal periksa : 7 November 2014

B. ANAMNESIS
Diambil melalui autoanamnesis :

1. Keluhan Utama : muntah

2. Keluhan Tambahan : panas, pusing, BAB cair 3 kali, dan perut
melilit.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang pukul 17.30 diantar oleh ibunya dengan keluhan muntah-
muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain muntah-muntah
pasien juga mengeluhkan badan panas sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien juga mengeluhkan lemas dan buang air besar 3 kali dalam
 sehari serta perut melilit. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang
sebab setiap makan ingin muntah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit yang sama : Disangkal
- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal
- Riwayat trauma : Disangkal
- Riwayat mondok : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit yang sama : Disangkal

6. Riwayat Sosial dan Exposure

Community : Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan adik
kandungnya dalam satu rumah. Rumah
pasein merupakan pemukiman yang padat
penduduk. Lingkungan sekitar tempat tinggal
pasien cukup bersih.
Home : Rumah pasien memenuhi kriteria rumah sehat.
Rumah pasien berukuran 10x12 m2 dan memiliki
ventilasi dan cahaya cukup di setiap ruangan.
Lantai rumah berupa keramik dengan dinding
tembok dan atap genting. Sumber air berasal dari
sumur yang jaraknya +14 m dari septik tank.
Kamar mandi pasien memiliki jamban.
Hobby : Pasien tidak mempunyai hobi khusus.
Occupational : Siswi kelas 1 SMP.
Personal habbit : Saat di sekolah pasien sering mengonsumsi
jajanan yang dijual di dekat sekolahnya.
 Diet : Pasien makan tidak teratur di rumah dan lebih
suka membeli jajanan di luar rumah.

7. Family Genogram

An.A

Keterangan :

: laki- laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

8. Riwayat Gizi :
Ibu pasien mengaku gizi anaknya tercukupi dengan baik. Setiap hari pasien

memamakan makanan yang dimasak oleh ibunya. Setiap harinya pasien

memakan nasi, sayur, dan lauk pauk. Pasien jarang mengkonsumsi buah-

buahan, buah yang disukai pasien adalah jeruk dan pisang. Pasien jarang

minum susu, hanya minum susu jika sedang ingin.

9. Riwayat Psikologi :
Sejak kecil pasien hidup dengan ayah dan ibunya, pasien memiliki satu

saudara kandung dan pasien merupakan anak pertama. Pasien dan keluarganya

mengaku selama ini tidak ada masalah yang mengganggu. Hubungan pasien

dengan adik dan kedua orang tuanya juga cukup baik. Saat pasien mondok

pun adiknya menjenguk dan menemani pasien berasama orang tuanya.

10. Riwayat Ekonomi

Pasien dirawat oleh orang tuanya dengan status ekonomi menengah. Ekonomi

keluarga ditopang oleh ayahnya yang bekerja sebagai wiraswasta.

11. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan

harmonis. Pasien, orang tua, dan saudaranya tinggal dalam satu rumah.

12. Riwayat Sosial

Pasien bersekolah di SMP. Hubungan dengan teman-teman sebaya di

sekolah dan di sekitar rumah baik.

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum/kesadaran : tampak lemah/compos mentis
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 80x /menit
c. RR : 18x /menit
d. Suhu : 37,90 C
3. Status gizi
BB : 40 kg
TB : 150 cm
IMT : 17,78 (gizi kurang)
 Kesan status gizi : kurang
4. Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah
dicabut
venektasi temporal (-).
5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
6. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
9. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
10. Tenggorokan : Radang (-)
11. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
12. Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru
kanan = kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru kanan dan paru kiri.
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Benjolan (-), tanda radang(-), jejas (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari lateral LMCS, kuat
angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
13. Punggung : Skoliosis (-)
14. Abdomen
 Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrial, abdomen supel, pekak sisi (-),
pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak
teraba
15. Genitalia : Tidak diperiksa
16. Anorektal : Tidak diperiksa
17. Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-).

B. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, hitung jenis leukosit, widal, SGOT,
SGPT.
C. Diagnosis Holistik
1. Aspek personal
An. A usia 15 tahun tinggal dalam satu keluarga bersama orang tua dan
adik kandungnya, sehingga bentuk keluarganya nuclear family.
1) Idea : dengan berobat pasien dapat sembuh dari penyakitnya.
2) Concern : pasien merasa sakit yang dideritanya mengganggu aktifitas
sehari- hari karena pasien merasa sangat lemah.
3) Expectacy : pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh dan dapat
menjalani aktifitas normal seperti biasanya.
4) Anxiety : pasien dan keluarganya khawatir karena pasien sangat
lemas.
2. Aspek klinis
Demam tifoid.
3. Aspek faktor intrinsik
 Aspek faktor risiko intrinsik adalah pasien memiliki kebiasaan
mengonsumsi jajanan yang dijual di pinggir jalan dekat sekolahnya tanpa
mengetahui apakah makanan tersebut bersih atau tidak.
4. Aspek faktor ekstrinsik
Aspek faktor ekstrinsik adalah pasien tidak makan secara teratur di
rumah dan cenderung pilih-pilih makanan yang ingin dimakan.

D. Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa
a. Bed rest atau cukup istirahat.
b. Pengaturan diet berupa makanan lembek, tidak pedas, dan tidak
merangsang perut.
c. Makan secar teratur.
d. Edukasi untuk minum obat secara teratur.
e. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit.
2. Medikamentosa
a. IVFD RL 12 tpm
b. Chloramphenicol capsul 250 mg
c. Paracetamol 500 mg
d. Domperidom 10 mg.
e. Zink 20 mg
3. Dukungan Psikologis
Selama sakit baik dirumah maupun di puskesmas pasien diperhatikan oleh
keluarga. Makanan yang dimakan disiapkan oleh ibu dan tidak membeli
makanan dari luar. Pasien mendapat pengawasan dalam minum obat.
4. Pencegahan
a. Edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya
b. Hindari aktifitas fisik yang berlebihan
c. Makan teratur dengan makanan sehat.
d. Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan sabun
 5. Promosi Kesehatan
a. Makan secara teratur
b. Pengolahan makanan secara sehat dan bersih
E. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

F. Follow Up
7 November 2014
S : panas, mual, muntah 1 kali, pusing, lemas, perut tidak enak.
O : Keadaan umum/kesadaran: tampak lemah /compos mentis
Tanda vital : TD : 110/70 mmHg RR : 16 x/menit
N : 72 x/menit S : 37,50C per axiler
Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah
dicabut
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+), lidah kotor (+)
Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru
kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru
hepar SIC VI LMCD
 Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
wheezing(-/-)
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari lateral LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari lateral LMCS, kuat
angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler-reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung : Skoliosis (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih
(-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba.
Genitalia : Tidak diperiksa
Anorektal : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
A : Demam tifoid
P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan
dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien
kepada keluarga dan edukasi pasien.
8 November 2014
S : panas berkurang, mual (+), muntah (-), pusing (+), BAB lunak 1 kali.
O : Keadaan umum/kesadaran: sedang /composmentis
Tanda vital : TD : 110/80 mmHg RR : 16 x/menit
N : 88 x/menit S : 36, 80C
Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah
dicabut
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+), lidah kotor (+)
Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru
kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru
hepar SIC VI LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
wheezing(-/-)
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari lateral LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari lateral LMCS, kuat
angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler-reguler, murmur (-), gallop (-)
 Punggung : Skoliosis (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih
(-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba.
Genitalia : Tidak diperiksa
Anorektal : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

A : demam tifoid
P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan
dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien
kepada keluarga dan edukasi pasien.

Kesimpulan :
Dari follow up yang telah dilakukan dari 7 November 2014 sampai 8
November 2014 pasien mengalami perkembangan keaarah yang lebih baik yang
terlihat dari keluhan yang semakin berkurang.
Nama : An. A
Diagnosis : Demam tifoid
No. Tgl Problem TD N T RR Planning Target

1 7/11/2014 Muntah, panas, pusing, perut 120/70 80 37,9 18 a. IVFD RL 12 tpm Rehidrasi cairan dan
melilt b. Chloramphenicol capsul 250 mengurangi keluhan
mg
c. Paracetamol 500 mg
d. Domperidom 10 mg.
e. Zinckid 20 mg.

2 8/11/2014 panas, mual, muntah 2 kali,
pusing, lemas, perut tidak
enak
110/70 72 37,5 16 a. IVFD RL 12 tpm Mengurangi keluhan
b. Chloramphenicol capsul 250
mg
c. Paracetamol 500 mg
d. Domperidom 10 mg.
e. Zinckid 20 mg.
3 9/11/2014 Mual (-), pusing (-), BAB 110/80 88 36, 8 16 a. IVFD RL 12 tpm Mengurangi keluhan
baik 1 kali. b. Chloramphenicol capsul 250
mg
c. Paracetamol 500 mg
d. Domperidom 10 mg.
e. Zinckid 20 mg.