LAPORAN AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BARU ULU BALIKPAPAN

TAHUN 2018

I. Latar Belakang
Audit internal merupakan salah satu cara untuk mengukur efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu di suatu organisasi, disamping itu juga dapt digunkan untuk mengetahui
kekuatan,kelemahan dan perbaikan yang diperlukan dalam penerapan sistem manajemen
mutu. Hal ini agar terbentuk konsistensi dalam penerapan sistem manajemen mutu melalui
pendekatan Plan, Do, Check, Action (PDCA) dapat ditetapkan, direncanakan dan dipelihara.
Untuk menilai kinerja layanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya
audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem layanan maupun sistem
manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala puskesmas
berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan Audit

a. Mencapai visi, misi dan tujuan organisasi
b. Menilai kesesuaian sumber daya, proses pelayanan dan kinerja pelayanan
c. Mendapatkan data dan informasi yang factual dan signifikan
d. Dasar pengambilan Keputusan
e. Pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan

III.Lingkup Audit
a. UKM : Sanitasi, Gizi dan KIA-KB
b. UKP : Loket, P. Dewasa, P. Lansia, P.Anak, Laboratorium, Apotik, P.Gigi,
UGD & Persalinan, dan R.Jalan & R. Inap
c. Admen : Tata Usaha, Satpam & Driver, Petugas Kebersihan dan Pengelola
Barang

IV.Objek Audit
a. Dokumen yang ada di setiap ruangan (SK,SOP dan dokumen lain) sesuai elemen penilaian
b. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
c. Proses pelaksanaan pelayanan
d. Mencari bukti-bukti ketidak sesuaian

V. Jadwal dan alokasi waktu

Unit
yang
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nop Des Lokasi
akan
diaudit
- Gizi
Bedah
UKM - Sanitasi PKM
Dokumen
- KIA-KB
Bedah
UKP - Loket PKM
Dokumen
- P.Dewasa

1
 - P.Lansia
- P.Anak
- Lab
- Apotik
- P.Gigi
- UGD-VK
- R.Jalan-R
Inap

-Tata Usaha
- Pengelola
Barang
Admen - Satpam- Bedah PKM
Driver Dokumen
- Petugas
Kebersihan

Tim 1 Tim 1
-Robiyatul. -Robiyatul.
-Dr. Yudith -Dr.Yudith
-St.Afdaliah -St.Afdaliah
-A.Syarifah -A.Syarifah
Tim
Audit
Tim 2 Tim 2
-drg Risna S -drg Risna S
-Kurnia S -Kurnia S
-Noviana E -Noviana E
-Dian Yuli -Dian Yuli

VI. Kriteria Audit

a. Standar Sumber Daya ( SDM, sarana dan prasarana)
b. Standar Kinerja (SPM, SOP, Standar kerja klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien)

VII. Proses Audit

Menggunakan metode wawancara dengan auditee, telusur dokumen dan melihat langsung
proses kinerja pelayanan.

VIII. Hasil Analisa Audit IX. Rekomendasi dan waktu penyelesaian

A. Ruang Lansia ( 3 April 2018 )
1. Tidak adanya alur pelayanan lansia 1. Buat alur pelayanan untuk pasien lansia
yang terpampang yang terpampang dan mudah dipahami
oleh pasien ---------- 3 hari
2. Sarana dan prasarana di poli lansia 2. Buat usulan dalam RKBU 2019 untuk
belum sepenuhnya ramah lansia pengadaan sarana dan perbaikan
prasarana di poli lansia
3. Sebagian alkes tidak berfungsi 3. Usul pengadaan dalam RKBU 2019 utl
dengan baik alkes
4. Skrining kognitif pada pasien lansia 4. Adakan sosialisasi pengisian buku skrining
baru jarang dilakukan kognitif lansia kepada seluruh dokter dan
perawat
5. Rekam medik lansia dalam 5. Sosialisasi tentang SOAP dalam rekam
penulisannya tidak selalu SOAP dan medik dan beri pembeda antara lansia

2
 tidak ada pembeda antara lansia yang telah diskrining maupun yang belum
yang telah diskrining dan yang
belum
6. Penataan kurang lansia kurang 6. Atur ulang ruang lansia dan barang-
nyaman barang yang tidak berhubungan dengan
pelayanan lansia di keluarkan dari
ruangan tersebut
7. Obat emergency tidak terkontrol 7. Petugas poli dan apotik berkoordinasi
untuk mengontrol obat emergency secara
berkesinambungan

B. Gizi ( 3 April 2018 )

1. SOP PMT untuk Bumil KEK dan 1. Buat SOP PMT untuk Bumil KEK dan TB
pasien TB Paru belum ada Paru --------- 3 hr
2. Jadwal pemberian PMT bayi/balita 2. Dibuat penjadwalan untuk PMT
tidak ada bayi/balita
3. KAK untuk kegiatan Gizi belum ada, 3. Buat KAK kegiatan gizi th 2016-2018
namun kegiatan sudah berjalan

C. Ruang KIA – KB ( 4 April 2018 )

1. SOP Perencanaan Kegiatan KIA-KB 1. Dibuat SOP Perencanaan kegiatan KIA-KB
dalam dan luar gedung tidak ada dalam & luar gedung dan berkoordinasi
dengan pihak terkait mengenai
perencanaan kegiatan tersebut
-------------- 3 hr
2. SOP Pelayanan KIA – KB ada 2. Perbaiki SOP Pelayanan KIA – KB dan
beberapa item yang sdh tidak sesuaikan dengan situasi kondisi
sesuai sekarang-----------------3 hr
3. Pemeriksaan status gizi bumil tidak 3. Koordinasi dengan petugas gizi, buat
selalu dilakukan dalam pelayanan penjadwalan utk px. Status gizi bumil
ANC terpadu
4. Cakupan K4 th 2017 hanya 94% 4. Buat penyuluhan ttg K4 dan KIE setiap
bumil untuk K4 sejak K1.
5. Obat emergency tidak terkontrol 5. Petugas poli dan apotik berkoordinasi
untuk mengontrol obat emergency
secara berkesinambungan
D. Sanitasi ( 4 April 2018 )
1. Rekanan yang mengambil limbah 1. Bersurat kepada DKK untuk meninjau
medis dating tidak terjadwal ulang MoU dengan rekanan berkaitan d
perihal jadwal pengambilan limbah medis
2. Petugas CS tidak secara rutin 2. Petugas sanitasi membuatkan jadwal
mengambil limbah medis yang ada pengambilan limbah medis di setiap
di setiap ruangan ruangan untuk CS
3. TPS yang ada tidak sesuai 3. Pengusulan pembuatan tempat khusus
TPS limbah

3
 4. Pengambilan sampel limbah cair 4. Bersurat ke DKK untuk menanyakan
dari IPAL oleh rekanan belum ada kepada rekanan mengenai hasil
hasilnya pemeriksaan tersebut

E. Loket ( 5 April 2018 )

1. Alur pendaftaran sudah tidak 1. Buat alur perdaftaran yang terpisah
sesuai antara pasien biasa dan emergency-------
3hr
2. SOP Pendaftaran ada beberapa 2. Buat perbaikan SOP pendaftaran yang
item yang perlu diperbaiki dan ada--------3 hr
diperjelas
3. Kendala dalam proses pendaftaran 3. Sosialisasi dan terapkan komunikasi
lebih banyak disebabkan oleh effektif kepada seluruh petugas loket,
masalah komunikasi petugas dan dan buat jadwal pemeliharaan jaringan
pasien, serta jaringan komputer komputer secara berkala
yang tidak stabil
4. Belum ada SOP Pendelegasian 4. Buat SPO Pendelegasian tugas untuk
tugas loket pendaftaran setiap hari kondisi tersebut ----------3hr
diatas jam 21.00 setiap hari dan
pada hari minggu
5. Masih ada kekuranglengkapan 5. Buat panduan tatacara pengisian rekam
dalam pengisian rekam medik medis dan disosialisasikan kepada
(data pasien kurang lengkap, tidak seluruh petugas yang dapat mengakses
ada nama & ttd dokter, tidak rekam medik
selalu SOAP)
6. Autotentifikasi rekam medik tidak 6. Autotentifikasi dibuat secara periodik
rutin di buat (terakhir Juni 2017) dan berkesinambungan
7. Ruang rekam medik menyatu 7. Buat ruang rekam medik yang terpisah
dengan loket dengan loket pendaftaran
8. File/kartu rekam medik untuk 8. Ajukan pengadaan rekam medik yang
rawat jalan tidak standar hanya sesuai standar dan lemari penyimpanan
menggunakan karton dan lemari file dalam RKBU th 2019
penyimpanan file sudah tidak
mencukupi

F. Ruang Dewasa ( 5 April 2018 )

1. Belum ada SOP Pelayanan klinis, 1. Buat SOP Pelayanan klinis, SOP
SOP Pemeriksaan di Poli Dewasa, Pemeriksaan di Poli Dewasa, SOP
SOP Penyakit Terbanyak dan alur Penyakit Terbanyak dan alur pelayanan
pelayanan poli dewasa poli dewasa--------- 2 minggu
2. Pengisian rekam medik di poli 2. Terapkan pengisian rekam medik yang
dewasa tidak selalu SOAP selalu SOAP
3. Alkes penunjang di poli dewasa 3. Buat usulan pengadaan alkes dalam
tidak lengkap RKBU th 2019

4
G. Ruang Anak ( 9 April 2018 )
1. Belum ada SOP Pelayanan Klinis, 1. Buat SOP Pelayanan Klinis, SOP
SOP Pelayanan MTBS dan alur Pelayanan MTBS dan alur pelayanan
pelayanan MTBS MTBS ---------- 2 minggu
2. SOP penyakit terbanyak di poli 2. Tambahkan SOP Penyakit Terbanyak di
anak masih kurang pli anak yang belum di buat
3. Alur pelayanan klinis poli anak ada 3. Perbaiki alur pelayanan kilns poli anak----
beberapa item yang perlu -3 hr
diperjelas
4. Obat emergency tidak terkontrol 4. Petugas poli dan apotik berkoordinasi
untuk mengontrol obat emergency
secara berkesinambungan
5. Alkes di poli anak tidak sesuai dan 5. Buat usulan pengadaan alkes untuk poli
tidak lengkap anak pada RKBU th 2019

H. Apotek ( 9 April 2018 )

1. SOP Perencanaan dan pengadaan 1. Perbaiki SOP Perencanaan dan
obat dan ABHP ada ketidak pengadaan obat dan ABHP ---------3 hr
sesuaian dengan kondisi terakhir
dan beberapa item perlu diperjelas
2. Pengadaan obat, reagen dan ABHP 2. Dibuatkan alur pengadaan obat, reagen
untuk program (TB,HIV, HBsAg,KB dan ABHP program yang baku dan
dan imunisasi) tidak melalui semestinya , sehingga pengadaan dapat
permintaan LPLPO apotik satu pintu dan terkontrol
3. Obat emergency disetiap poli tidak 3. Buat list daftar obat emergency untuk
terkontrol setiap ruangan dan petugas apotik dan
poli saling berkoodinasi dalam
mengontrol obat emergency secara
periodik
4. Penyimpanan stok obat, obat 4. Usul pembuatan gudang penyimpanan
persediaan layanan dan obat E.D obat dalam RKBU 2019
berada dalam satu ruangan apotik
5. Obat-obat kadarluarsa yang belum 5. Usul penganggaran biaya pemusnahan
dimusnahkan menumpuk di apotik obat kadarluarsa secara periodik dalam
dana operasional puskesmas

6. Ruang apotek terkesan berantakan 6. Benahi ruang apotek dan fungsikan

dan tidak tertata sebagaimana mestinta

I. Ruang Gigi ( 10 April 2018 )

1. Ada beberapa item yang perlu 1. Perbaiki dan perjelas isi SOP awal
diperjelas dalam SOP awal pengkajian klinik dan SOP Tindakan cabut
pengkajian klinik dan SOP gigi dewasa ------------ 3 hr
Tindakan cabut gigi dewasa
2. Tidak semua pasien yang 2. Sertakan selalu lembar odontogram pada
berkunjung ke poli gigi, dilakukan rekam medik pasien yang pertama kali
pengisian lembar odontogram berkunjung ke poli gigi

5
 3. Obat Emergency E.D dan tidak 3. Berkoordinasi dengan petugas apotek
terdapat tabung oxygen untuk control obat emergency dan buat
pengusulan pangadaan tabung oygen
untuk antisipasi kasus emergency
4. unit terakhir di kalibrasi pada 14 4. Tetapkan jadwal rutin dan anggaran ntuk
oktober 2017 keperluan kalibrasi dental unit, minimal sekali
setahun

J. Laboratorium ( 10 April 2018 )

1. SOP Pelayanan laboratorium tidak
menjelaskan sistem pembayaran
untuk pasien umum dan referensi
perlu ditambahkan
2. Alat laboratorium belum semua di
kalibrasi
3. Penyimpanan dingin untuk reagen
hanya menggunakan coolbox
1. Perbaiki SOP Pelayanan laboratorium,
sesuaikan dengan kondisi saat ini
2. Membuat pengajuan kalibrasi ke DKK
untuk kalibrasi rutin dan membuat
penganggaran kalibrasi mandiri untuk
alkes yang tidak didani oleh Dinas
3. Buat usulan di RKBU 2019 untuk
pengadaan kulkas

K. Rawat Jalan & Rawat Inap 24 jam

( 11 April 2018 )
1. SOP Rawat inap dan alur
pelayanan Rawat inap belum ada
2. Buku laporan rawat inap tidak
pernah dibuat ( terakhir terisi ±
1th yang lalu )
3. Pergantian tukar jaga petugas
diluar jadwal tidak ada bukti
tertulis/tanpa melalui pihak TU
4. Ruang pasien rawat inap belum
seluruhnya tersedia kipas angin
5. Ruang rawat inap gelap saat listrik 5. Anggarkan perbaikan atau pembelian
padam, genzet yang ada rusak
1. Buat SOP Rawat Inap dan Alur Pelayanan
Rawat Inap---------3hr
2. Buat buku laporan rawat dan diisi setiap
hari setiap pergantian shift
3. Petugas yang bertukar jaga diluar jadwal
harus bersurat ke TU, sesuai aturan yang
telah disepakati
4. Buat usulan di RKBU th 2019 pengadaan
kipas angin untuk rawat inap
untuk genzet

L. Pengelola Barang ( 11 April 2018 )

1. SOP Penerimaan Barang, SOP 1. Buat SOP Penerimaan Barang, SOP
Pengeluran barang tidak ada Pengeluran barang------------3 hr
2. Mekanisme permintaan barang 2. Sosialisasikan kembali mekanisme
belum berjalan sebagaimana pengelola barang kepada seluruh pegawai
mestinya dan buat alur pengajuan dan permintaan
barang
3. Buku inventaris barang & kartu 3. Lengkapi dan benahi adminstrasi
stock tidak terkontrol, blangko pengelolaan barang secara keseluruhan
bukti permintaan barang tidak ada
4. Penyimpanan barang tidak 4. Maksimalkan fungsi gudang yang ada

6
 terfokus pada satu tempat sebagai tempat penyimpanan seluruh
barang agar dapat terkontrol dengan baik
5. Petugas pengelola barang tidak 5. Buat SPO Monitoring barang alkes-------
melaksanakan monitoring 3hr
barang/alkes (hanya menerima Buat penjadwalan dan lakukan
laporan) monitoring secara periodik

M. UGD & Persalinan ( 12 April 2018 )

1. SOP Pelayanan klinis UGD sudah
tidak relevan, banyak hal yang
dilakukan tapi tidak dituangkan
dalam SOP
2. Alur pelayanan UGD yang ada saat
ini membingungkan
3. Sebagian tenaga medis masih
belum memahami tatacara
penerapan triase
4. SOP Pelayanan Klinis untuk
persalinan, banyak yang tidak
tertuang dalam SOP
5. Ruang UGD Sempit, sehingga
ruang gerak terbatas dan terkesan
terlalu terbuka
6. Tangga menuju rawat inap atas
menyulitkan pasien terutama post
partus
7. Lantai kamar mandi persalinan
miring sehingga air tergenang
8. Obat emergency kosong dan
banyak alkes yang rusak/tidak
lengkap
9. Pemakaian oxygen tidak terkontrol 9. Tetapkan PJ untuk kontrol oxygen dan
1. Perbaiki SOP pelayanan klinis untuk UGD--
------3 hr
2. Perbaiki alur pelayanan UGD yang ada,
buat dengan sederhana dan jelas -------3
hr
3. Agendakan refreshing penerapan triase
pada tenaga medis sesuai SOP yang ada
4. Perbaiki SOP pelayanan klinis untuk
persalinan --------3 hr
5. Pindahkan letak UGD dari gedung rawat
inap ke gedung utama depan sesuai
dengan rekomendasi surveyor
6. Dibuatkan jalan licin diseparuh tangga,
sehingga pasien menuju ke atas dapat
menggunakan kursi roda atau brankar
7. Adakan perbaikan lantai kamar
8. Tetapkan PJ untuk kontrol obat
emergency dan alkes, alkes yang rusak di
laporkan ke pengelola barang dan buat
pengusulan pengadaan alkes pada RKBU
2019
buat kartu stock pemakaian oxygen

7
N. Tata Usaha & Kepegawaian
( 12 April 2018 )
1. Tahapan dalam SOP Kearsipan
belum lengkap dan tidak adanya
referensi
2. Pencatatan buku agenda surat
masuk tidak rutin dilakukan/rekap
sebulan sekali (terakhir Januari
2018)
3. Penomoran surat belum sesuai
dengan arahan ORTAL
4. Proses pendistribusian surat
keluar/laporan/SPJ terkadang tidak
sesuai dengan alamat tujuan
5. Arsip berkas pegawai-pegawai
belum lengkap
6. Penjagaan KGB pegawai belum
ada, selama ini pegawai harus
mengecek SK masing-masing
7. Orientasi pegawai baru belum
dilaksanakan sesuai SOP yang ada
8. Pembagian beban kerja di TU yang
belum jelas, sehingga banyak
kegiatan administrasi yang tidak
terselesaikan
- RUK dan RPK belum dibuat sesua
format yang baku
- Rekap pengaduankomplain
masyarakat tidak terekap setiap
bulannya
- Buku notulen tidak tercatat
dengan baik dan lengkap
9. Bag. TU belum membuat ABK
(Analisis Beban Kerja) untuk
pegawai puskesmas
1. Perbaiki SOP kearsipan yang ada-----3hr
2. Pencatatan pada buku agenda dilakukan
setiap ada surat masuk dan beri
penomoran surat yang masuk dan buat
stempel surat masuk
3. Minta informasi ke ORTAL terkait
tentang tata naskah
4. Terapkan control bag.Tata Usaha kepada
petugas yang mendistribusikan surat
dengan mengecek buku ekspedisi atau
cross cek ke alamat yang dituju by phone
5. Buat cek list kelengkapan berkas pegawai
dan instruksi ke seluruh pegawai untuk
melengkapi berkas
6. Buat penjagaan KGB Pegawai di TU
sehingga terpantau, seperti kantung KGB
7. Terapkan Orientasi pegawai baru sesuai
SOP yang ada
8. Tentukan pembagian beban kerja
pegawai di TU sesuai tupoksi dan
klasifikasi tugas yang ada, sehingga
semua kegiatan administrasi dapat
terselesaikan
9. Buat ABK (Analisis Beban Kerja) untuk
pegawai puskesmas, sehingga dapat
ditindaklanjuti sebagai dasar untuk
menganalisa kebutuhan pegawai
puskesmas

O. Satpam & Sopir ( 16 April 2018 )

1. SOP Ketertiban dan keamanan, cek 1. Buat SOP dan Cek list ketertiban dan
list ketertiban dan keamanan keamanan gedung dan lingkungan -------
gedung dan lingkungan belum ada 3hr
2. Buku laporan jaga satpam kurang 2. Buku jaga satpam berisikan informasi
lengkap, satpam pagi tidak pernah tentang kondisi yang terjadi secara detail
mengisi buku laporan jaga dan terperinci terutama untuk kondisi-

8

3. Seluruh APAR sudah E.D
4. SPO Penggunaan ambulance dan
ceklist Kontrol ambulance tidak ada
5. Buku jalan sopir ambulance hanya
terisi oleh sopir siang dan malam
saat merujuk pasien
6. Sopir pagi mobilisasinya untuk
operasional puskesmas, sehingga
tidak ada yang standby pagi jika
ada rujukan pasien
7. Kupon/kartu pengisian bensin
ambulance di pegang oleh Pimpus
8. Seluruh satpam dan sopir kurang
memahami tehnik penggunaan
APAR dan cara cuci tangan yang
benar
P. Petugas Kebersihan ( 16 April 2018 )
1. SOP Kebersihan belum ada secara 1. Buat SOP kebersihan per kegiatan--------3
terperinci per kegiatan
2. Seluruh petugas kebersihan kurang 2. Agendakan
memahami tehnik penggunaan
APAR dan cara cuci tangan yang
benar
9
kondisi yang kurang kondusif, satpam
pagi wajib mengisi buku jaga satpam
3. Tetapkan PJ Petugas kontrol APAR dan
buat kartu kontrol APAR
4. Buat SOP Penggunaan Ambulance dan
ceklist kontrol ambulance
5. Sopir pagi membuat dam mengisi buku
jalan sopir yang terpisah dengan buku
jalan sopir siang-malam
6. Buat usulan penambahan jumlah pegawai
untuk sopir
7. Kupon/kartu pengisian bensin ambulance
dipegang oleh PJ (salah satu staf TU) dan
buat buku kontrol pengisian bensin
8. Agendakan kegiatan refreshing
penggunaan APAR dan cara cuci tangan
yang benar untuk semua pegawai
hr
kegiatan refreshing
penggunaan APAR dan cara cuci tangan
yang benar untuk semua pegawai
Balikpapan, 15 Desember 2018
Ketua Tim Audit
Puskesmas Perawatan Baru Ulu
Robiyatul Adawiyah, Amd.AK
10
11
12
13