Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja

( SIK ) Tenaga Gizi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kabupaten Bondowoso

Di
Bondowoso

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Mudiyarto, S.ST
Tempat/ Tgl. Lahir : Jember/ 15 Desember 1993
Jenis Kelamin : Pria
Lulusan : DIV-Gizi Klinik
Tahun Lulusan : 2016
Nomor SIP : 16 09 6 1 1 17-2066379
Tempat Bekerja : Puskesmas Tlogosari
Alamat Rumah : Jl. Ahmad Yani No 104 Depan Koramil Sempolan RT 001 RW 001
Dusun Krajan Desa Sumberjati Kecamatan Silo Kabupaten Jember

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso, Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26
Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a) Foto Copy Ijazah

b) Foto Copy SIP/STR yang masih berlaku dan di Legalisir
c) Foto Copy KTP yang masih berlaku
d) Surat Keterangan sehat dari dokter
e) Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
f) Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
g) Rekomendasi dari organisasi profesi
h) Map warna kuning

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 22 November 2018

Yang Memohon

(Mudiyarto, S.ST)