FORMULIR SELF ASSESSMENT

APOTEK PROGRAM OBAT RUJUK BALIK

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak

2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada

b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada

c. Apoteker Pengganti 1 orang 2 orang > 2 orang

3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang > 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)

b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang

c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang

d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang

e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang >2 orang

f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang >2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum

3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
 a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca

4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia

5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan

b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada

c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada

d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada

6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan

ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

7 Ruang konseling Tidak Ada Ada

8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, Tidak Ada Ada

alat kesehatan dan bahan medis habis

9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada

10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada

11 Jaringan Internet Tidak ada Ada

12 Genset Tidak ada Ada

C. SISTEM DAN PROSEDUR

1 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Dilakukan

2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan

4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan
kepada pasien

5 Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak

6 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik Elektronik

7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik Tidak Ada

Ada Non Elektronik

8 Waktu pelayanan (apoteker standby ) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari

D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Ya Tidak

2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Ya Tidak

3 Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1

(satu) tahun kebelakang melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan Ya Tidak
peraturan Kementerian Kesehatan)

4 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat program rujuk balik baik Ya Tidak
melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual

5 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Ya Tidak

Management /Manajemen Terapi Medikamentosa

6 Mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Ya Tidak

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan Apotek

(………………………………………….)