Nomor : 800/

Revisi Ke : 01
Berlaku Tgl : 20/VI/2017
Halaman : 1-2

Standard Operasional Prosedur (SOP)

PENAMBALAN SEMENTARA

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep, MM
NIP. 19680328 198803 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
JL. RAYA BLORA REMBANG KM 8 BLORA 58251
 PENAMBALAN
Puskesmas
Medang SEMENTARA
No.Dok : 800/

No.Revisi : 01
Pemerintah
Kabupaten SOP Tgl.Terbit : 20/VI/2017
Blora
Halaman : 1-2

UPTD Puskesmas Medang Tanda Tangan

Nurkholis S.Kep, MM
NIP. 19680328 198803 1 004

1.Pengertian Penambalan sementara adalah tindakan yang merupakan bagian dari

perawatan konservasi gigi sebelum dilakukan penambalan tetap

2.Tujuan Menghilangkan rasa sakit sebelum dilakukan penambalan tetap

3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Medang Nomor ... tentang Jenis Layanan
di Puskesmas Medang

4.Referensi 1. Ari Subiyanto., drg MKes.,SpKg, Restorasi Direk Diktat Kuliah Ilmu

Konservasi Gigi I FKG Universitas Airlangga., Laboratorium

konservasi Gigi FKG Unair
2. PDGI, Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Jakarta,
Depkes RI, 1992

5.Prosedur 1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan,

2. Petugas mempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu masker dan
sarung tangan,
3. Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll. Daerah kerja dalam
mulut harus tetap kering,
4. Petugas menentukan jalan masuk dan kedalaman kavitas, dengan
menembus permukaan oklusal menggunakan bor diamond pada
tempat karies,
5. Petugas melakukan preparasi outline, convenience form, resistensi
form, dan retensi form,
6. Sedapat mungkin, petugas menghilangkan seluruh jaringan karies,
7. Petugas membersihkan kavitas dengan aqua destilata kemudian
mengeringkan kavitas,
8. Petugas mengaplikasikan cotton pellet yang dibasahi eugenol ke
dalam kavitas,
9. Petugas menutup kavitas dengan tambalan sementara,
10. Petugas membuang cotton roll dari rongga mulut,
11. Petugas memberi resep
12. Petugas memberi instruksi agar pasien kontrol 1 minggu kemudian

6. Unit Terkait Ruang periksa gigi

Kamar obat

7. Dokum 1. Rekam medis

en Terkait 2. Form resep
 3. Buku register

8. Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
1 digunakan
2. Apakah Petugas mempersiapkan sarana pelindung diri,
2 yaitu masker dan sarung tangan
3. Apakah Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll
2
4. Apakah Petugas menentukan jalan masuk dan kedalaman
3 kavitas, dengan menembus permukaan oklusal
menggunakan bor diamond pada tempat karies
5. Apakah Petugas melakukan preparasi outline, convenience
4 form, resistensi form, dan retensi form
6. Apakah Sedapat mungkin, petugas menghilangkan seluruh
5 jaringan karies
7. Apakah Petugas membersihkan kavitas dengan aqua
6 destilata kemudian mengeringkan kavitas
8. Apakah Petugas mengaplikasikan cotton pellet yang
7 dibasahi eugenol ke dalam kavitas
9. Apakah Petugas menutup kavitas dengan tambalan
8 sementara
10. Apakah Petugas membuang cotton roll dari rongga mulut
1

11. Apakah Petugas memberi resep

1

12. Apakah Petugas memberi instruksi agar pasien kontrol 1

minggu kemudian
1

Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..…
Pelaksana / Auditor

…………………………….......
NIP:………………....................
 DAFTAR TILIK
PENAMBALAN SEMENTARA

Nomor : 800/
Revisi Ke : 01
Berlaku Tgl: 02/VI/2016
Halaman 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
JL. RAYA BLORA REMBANG KM 8 BLORA 58251