DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

UPTD PUSKESMAS PAMANDATI

Alamat : Jl. Poros Kendari - Kolono Desa Pamandati Kec. Lainea 93382
Call Center : 085298424500, , Email : fktppamandati@yahoo.co.id
ASUHAN NUTRISI UNTUK PASIEN DENGAN RESIKO NUTRISI
Nama : Tanggal :
No.RM : Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin : Hasil Skreening :
Tanggal Lahir :

Umur : Tahun Bulan

BB : Kg
TB : Cm TB/U : %
BBI : Kg BB/TB : %

BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan : Ya Tidak
1. Telur
2. Susu Sapi dan Produk Lainnya
3. Kacang Kedelai / Tanah
4. Gluten / Gandum
5. Udang
6. Ikan
7.Hazelmud/ Almond
 TOTAL ASUPAN

Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi (Kkal)

Protein

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSA GIZI

INTRVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan

(…………………………………………….)
Petugas Gizi