REKAM ASUHAN KEPERAWATAN ANAK NEFROTIK SINDROM

NAMA : Pendidikan : No RM : Tanggal :

TTL/UMUR : Pekerjaan : Ruang : Jam :
PENGKAJIAN Tanda-tanda vital : o Ronchi Data penunjang :
TD…../……mmHg. N=…....x/mnt o Wheezing o Hb =
Keluhan utama: RR……x/mnt. S =….˚C. BB=…….Kg o Dispneu o Ht =
o Orthopneu o AL =
Kesadaran : Pemeriksaan Fisik : o cyanosis o AT =
o Composmentis o Oedema o Nyeri dada o LED 1/LED 2 =
o Somnolen o Pusing o Batuk o WIDAL =
o Sopor o Muntah o Anoreksia o Elektrolit =
o Coma o Mual o Diare
o Nafsu makan menurun o Oliguri o Hasil urine =
o Asites o dll
o Tachicardi

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan o Monitor intake output cairan
berhubungan dengan keperawatan selama … X 24 jam o Monitor fungsi renal
mekanisme pengaturan kelebihan cairan pasien o Monitor nilai Ca, Mg, Cl
melemah berkurang, dengan o Kolaborasi medikasi sesuai program
o Monitor gejala mual, muntah, hematuria sebagai akibat
Batasan Karakteristik : Kriteria hasil : gangguan ginjal
o Peningkatan berat o Nadi dalam batas normal o Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,
badan cepat o Respirasi dalam batas kuatnya nadi)
o Intake lebih banyak normal o Monitor vital sign
dari output o Serum Ca, Mg, Cl, dalam o Monitor indikasi kelebihan cairan ( edema, acites)
o Edema sampai dengan batas normal o Kelola pemberian th/cairan
anasarka o Albumin, Ceatinin dalam o Monitor status nutrisi
 o Oliguria batas normal o Kelola pemberian diuretic ( kolaborasi dokter )
o Penurunan Hb dan o Intake-output / 24 jam
HMT seim-bang
o nafas pendek, o Tidak ada acites, edema
ortopnea, suara anasarka <
abnormal : rales atau o Tidak ada suara nafas
crakles, efusi pleura tambahan
o Berat badan stabil
o Membran mukosa lembab
- o Nilai HMT dan elektrolit
serum dalam batas
normal

2. Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit berhubungan dengan keperawatan selama … X 24 jam
edema tidak terjadi kerusakan integritas
kulit, dengan
kriteria hasil :
o Temperatur badan dalam
batas normal
o Tidak tampak kemerahan
pada kulit
o Tak ada bagian tubuh
yang terluka dan berdarah
o Pulse perifer dalam batas
normal
o Temperatur kulit perifer
o Tak ada edema perifer
o Faktor resiko termonitor
(dari pasien maupun
o Kaji semua sirkulasi perifer
o Tidak memasang IV cath pada affected extremity
(ektremitas yang tertekan)
o Kembalikan sirkulasi darah pada daerah yang tertekan
o Pertahankan hidrasi yang adequat untuk menghindari
kerusakan viscositas darah
o Hindari perlukaan pada daerah tertekan
o Rawat kuku pasien
o Instruksikan pasien dan keluarga untuk menghindari
perlukaan pada daerah tertekan
o Monitor daerah pada ekstermitas dari panas, merah,
nyeri dan sweling
 lingkungan)
o Menggunakan cara yang
efektifuntuk
mengontrolresiko
kerusakan jaringan
o Keluarga terlibat dalam
mengontrol resiko
o Monitor perubahan status
kesehatan
o Pasien dan keluarga
terlibat dalam screning
untuk menetapkan
masalah kesehatan

3. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama … X 24 jam
perubahan penampilan pasien tidak mengalami
persepsi ketidak mampuan gangguan citra tubuh, dengan
Batasan karakteristik : Kriteria hasil :
o Perilaku o Gambaran diri baik
menghindar o Keseimbangan antara
o Pengungkapan keadaan tubuh dan
mengenai idealisme, serta
perubahan perilaku
penampilan dan o Bisa menerima
fungsi perubahan fungsi
tubuh
o Menerima perubahan
status kesehatan
o Mau menggunakan
o Monitor adanya perubahan body image
o Gunakan prosedur antisipasi untuk mencegah
perubahan body image
o Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan yang
terjadi karena penyakitnya
o Bantu pasien untuk mendiskripsikan perubahan bentuk
dan fungsi tubuh sesuai umur
o Latih anak /pasien utuk menggunakan fungsi tubuh
sesuai kondisi
o Identifikasi coping strategi dari orang tua dalam
merespon perubahan kondisi anak.
 alternative / fasilitas
lain untuk mendukung
fungsi.
o Menunjukkan
perasaan mampu
sesuai kondisi
o Bisa mengidentifikasi
dan menggunakan
coping yang efektif
4. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan o Monitor elektrolit serum
dengan pertahanan tubuh keperawatan selama … X 24 jam o Monitor serum albumin dan total protein, sesuai indikasi
menurun / imunosopresi pasien tidak mengalami infeksi, o Identifikasi penyebab ketidak seimbangan elektrolit
dengan o Catat dan laporkan bila terdapat ketidak
seimbangan elektrolit
Kriteria hasil :
o Monitor mual, muntah, diare
o Infeksi recurrent tidak
o Monitor keadequatan pernafasan
terjadi
o Tak ada tumor o Monitor kehilangan cairan yang bisa menyebabkan
o Gastrointestinal dalam kehilangan elektrolit
batas normal o Monitor simtom local maupun sistemik, adanya infeksi
o Pernafasan dalam batas o Monitor luka yang bisa menyebabkan infeksi
normal o Monitor WBC
o Genitourinary dalam batas o Gunakan teknik aseptic
normal o Lakukan perawatan khusus yang sesuai untuk daerah
o Suhu tubuh dalam rentang edema
normal o Inpeksi daerah mukosa membran apakah terdapat
o Integritas jaringan kulit kemerahan panas
baik o Monitor perubahan energy
o Integritas mukosa o Berikan antibiotik sesuai indikasi ( kolaborasi dokter )
o Tak ada reaksi ektrem o Libatkan pasien dan keluarga untuk mencegah infeksi
pada daerah skin test
o Elastisitas dalam batas
 normal
o Pigmentasi dalam batas
normal
o Pertumbuhan rambut dan
jaringan kulit baik
5. Potensial Komplikasi: Syok Setelah dilakukan tindakan /
hipovolemia berhubungan penanganan selama … X 24
dengankeb ocoran plasma, jam diharapkan pasien tidak
perdarahan , dehidrasi mengalami syok, dengan
Kriteria hasil :
o Tekanan darah dalam
rentang normal
o Frekuensi jantung teratur
o Berorientasi terhadap
waktu, tempat, dan orang
o Keluaran urin > atau = 30
ml/jam
o Akral hangat
o Nadi teraba
o Membran mukosa lembab
o Turgor kulit normal
o Berat badan stabil dan
dalam batas normal
o Kelopak mata tidak
cekung
o Tidak demam
o Tidak ada rasa haus yang
sangat
o Tidak ada napas
pendek /kusmaul
o Laporkan temuan bermakna : ekstremitas dingin dan pucat,
penurunan amplitude nadi, pengisian kapiler lambat
o Pantau tekanan darah pada interval sering ;
o Bila hipotensi terjadi, tempatkan pasien pada posisi
telentang untuk meningkatkan aliran balik vena.
o Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun :
gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran.
o Bila indicator positif terjadi, lindungi pasien dari cidera
dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan
menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah.
Reorientasikan pasien sesuai indikasi.
o Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun :
nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur.
o Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl) dan
kreatinin (>1,5 mg/dl) meninggi ; laporkan peningkatan.
o Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak seimbangan ,
terutama Natrium (>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L).
Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot,
hiporefleksia, frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau
tanda hipernatremia, retensi cairan dan edema.
o Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan volume
vaskuler. Jenis dan jumlah cairan tergantung pada jenis syok
dan situasi klinis klien : RL, Asering
o Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU