REKAM ASUHAN KEPERAWATAN ANAK KEJANG DEMAM

NAMA : Pendidikan : No RM : Tanggal :

TTL/UMUR : Pekerjaan : Ruang : Jam :
PENGKAJIAN Tanda-tanda vital : o Muka pucat o Oedema palpebral
TD…../……mmHg. N=…....x/mnt o Mukosa mulut kering o CRT ≥ 3 detik
Keluhan utama: RR……x/mnt. S =….˚C. BB=…….Kg o Ronchi o dll
Pemeriksaan Fisik : o Wheezing
Kesadaran : o Kejang o Orthopnea Data penunjang :
o Composmentis o Panas o Kusmaul o Hb = O WIDAL =
o Somnolen o Pusing o Nyeri dada o Ht = O NA =
o Sopor o Gelisah o Sianosis o AL = OK =
o Coma o Badan lemas o Batuk o AT = O CL =
o Conjungtiva anemis o Akral dingin o GDS =

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan peningkatan keperawatan selama…..x24 jam
metabolic,viremia. suhu badan pasien normal
Batasan karakteristik: dengan kriteria hasil :
o Suhu tubuh > normal o Suhu kulit normal
o Kejang o Suhu badan 35,9˚c- 37˚C
o Takikardi o Tidak ada pusing
o Respirasi meningkat o Tidak ada nyeri otot
o Diraba hangat o Nadi,respirasi dalam batas
o Kulit memerah normal
o Pasien menyatakan
nyaman.
o Tidak menggigil
o Tidak kejang
o Monitor suhu,TD, nadi, respirasi
o Monitor derajat penurunan kesadaran
o Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
o Kompres hangat diselangkangan,dahi dan aksila
o Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
o Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis, dan
menyerap keringat.
o Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien
menggigil/kejang. (kolaborasi dokter)
o Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam.
( kolaborasi dokter)
o Berikan oksigen …….l/mnt
2. Potensial komplikasi : kejang
berhubungan dengan
peningkatan suhu tubuh lebih
dari normal ( > 37,5 ˚C )
3. Resiko aspirasi berhubungan
dengan akumulasi secret,
muntah,penurunan
kesadaran.
Faktor resiko :
o Penurunan reflek
batuk dan gangguan
reflek NGT.
o Penurunan kesadaran
o Gangguan menelan
o Produksi secret
meningkat
o Dispnoe
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … x24 jam
perawat akan mengatasi dan
mengurangi episode kejang.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x24 jam
klien tidak mengalami aspirasi,
dengan kriteria hasil :
o Respirasi dalam rentang
normal.
o Ritme dalam batas
normal.
o Ekspansi dada simetris.
o Tidak ada sputum.
o Tidak ada penggunaan
otot-otot tambahan
o Tidak ada retraksi dada.
o Tidak ditemukan dyspnoe.
o Dyspnoe saat aktivitas
tidak ditemukan.
o Nafas pendek-pendek
tidak ditemukan.
o Tidak ditemukan suara
nafas tambahan.
o Status mental dalam batas
o Bila aktivitas kejang terjadi,observasi dan dokumentasikan.
o Pertahankan jalan nafas
o Penghisapan lendir jika diperlukan
o Berikan oksigen melalui kanul nasal
o Pertahankan tempat tidur pada posisi lebih rendah dengan
pagar tempat tidur terpasang
o Berikan therapy intravena anti kejang sesuai advis dokter.
o Monitoring pola nafas : bradipnoe, takipnoe, kusmaul,
apnoe.
o Monitoring peningkatan gelisah dan cemas.
o Monitoring kemampuan klien untuk batuk efektif.
o Monitoring status paru-paru.
o Pertahankan airway.
o Alat suction siap pakai,tempatkan disamping bed, dan
suction sebelum makan.
o Hindari pemberian makanan jika residu banyak.
o Libatkan keluarga selama pemberian makanan.
o Jaga posisi klien elevasi 30-40˚selama dan setelah
pemberian makanan.
o Miringkan kepala bila kejang untuk mencegah aspirasi
ludah atau muntah.
o Berikan therapy pengobatan sesuai advis ( oral, injeksi, atau
therapy inhalasi ).

4. Resiko injuri/ cidera
berhubungan dengan adanya
kejang, hipoksia jaringan.
5. Perfusi jaringan cerebral tak
efektif berhubungan dengan
hipovolemia,gangguan aliran
vena dan arteri
normal.
o Bernafas dengan mudah.
o Gelisah tidak ditemukan.
o Tidak ada sianosis.
o Tidakn ada somnolent.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..x24 jam
tidak terjadi cidera, dengan
kriteria :
o Dapat berkomunikasi.
o Pupil reaktif dan ukuran
dalam batas normal.
o Tidak ada kejang.
o Tidak ada sakit kepala.
o Pola nafas dalam batas
normal.
o Pola istirahat tidur
tercukupi.
o Monitor factor resiko
lingkungan.
o Mengenali perubahan
status kesehatan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..x24 jam
perfusi jaringan serebral efektif,
dengan kriteria :
o Tekanan intra kranial
dalam batas normal.
o Tidak ada sakit kepala.
o Hindarkan lingkungan yang berbahaya,ciptakan lingkungan
yang aman dan nyaman untuk pasien.
o Pasang pengaman tempat tidur.
o Berikan penerangan yang cukup.
o Anjurkan keluarga untuk menemani pasien.
o Pindahkan barang-barang yang dapat membayakan.
o Instruksikan keluarga / orang yang terdekat untuk
melaporkan aktivitas kejang yang terjadi.
o Sediakan suction,ambubag,nasopharyngeal airway
disamping tempat tidur.
o Ajarkan orangtua untuk mengenali factor pemicu.
o Monitor tingkat obat anti epilepsy, bila perlu.
o Konsultasikan dengan dokter parameter hemodinamik
( nadi,respirasi, kesadaran, perdarahan )
o Monitoring vital sign.
o Monitor intake dan output cairan.
o Monitor tonus otot,gerakan motoric.
o Monitor karakteristik bicara : lancar/ tidak.
o Monitor adanya parestesia.

6. Kecemasan ( kecemasan
orang tua anak ) berhubungan
dengan ancaman perubahan
status kesehatan
o Tidak gelisah. o Kolaboarasi dengan dokter pemberian obat vasoaktif, untuk
o Tidak ada sincope. mengatur hemodinamik.
o Membuka mata terhadap
stimulasi eksternal.
o Mematuhi perintah.
o Berespon terhadap
stimulus yang berbahaya
( nyeri )
o Tidak ada kejang.
Setelah dilakukan tindakan o Jelaskan semua prosedur dan dengarkan keluhan klien/
keperawatan selama….x 24jam keluarga.
kecemasan orangtua o Pahami harapan pasien/keluarga dalam situasi stress.
berkurang/hilang, dengan kriteria o Bersama tim kesehatan, berikan informasi mengenai
: diagnosis, tindakan prognosis.
o Klien/keluarga mampu o Anjurkan keluarga untuk menemani anak dalam
mengidentifikasi dan pelaksanaan tindakan keperawatan.
mengungkapkan gejala o Dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan,
cemas. ketakutan, persepsi tentang penyakit.
o Mengidentifikasi, o Instruksikan pasien/keluarga menggunakan tehnik relaksasi.
mengungkapkan dan o Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan.
menunjukan tehnik untuk
mengontrol cemas.
o Vitalsign dalam batas
normal.
o Postur tubuh,ekspresi
wajah bahasa tubuh, dan
tingkat aktivitas
menunjukan
berkurangnya kecemasan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX IMPLEMENTASI KELUHAN EVALUASI TTD/NAMA

(PERAWAT/BIDAN)
S=

O=

A=

P=