TANGGAL UMU BERAT TINGGI PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PAUD TAHFIDZ AL-KAUTSAR

KEDIRI - LOMBOK BARAT

‫ْ َّالت َّاإإلتهت َّاإإلل َّاأتنن ت‬،‫ي‬

‫ت‬ ‫ْ َّاالللههلم َّاتعاَفإنإني َّافإني َّابت ت‬،‫ْ َّاالللههلم َّاتعاَفإنإني َّافإني َّاتسنمإعني‬،‫الللههلم َّاتعاَفإنإني َّافإني َّابتتدنإني‬
‫صإر ن‬
PASPOR
PASPOR KESEHATAN
KESEHATAN
‫ْ َّالت َّاإإلتهت َّاإإلل َّاأتنن ت‬،‫ب َّاانلقتنبإر‬
SANTRI
SANTRI
No.:…………………………………………………………….
‫ت‬ ‫ْ َّاتوأتهعنوهذ َّابإ ت‬،‫ك َّاإمتن َّاانلهكنفإر َّاتوانلفتنقإر‬
‫ك َّاإمنن َّاتعتذا إ‬ ‫الللههلم َّاإإننني َّاأتهعنوهذ َّابإ ت‬ Nama Santri:………………………………………………….…(L/P)
Allahumma ‘aafinii fii badani. Allahumma ‘aafinii fii sam-’ii. Allahumma ‘aafinii fii bashorii. Laa ilaaha illaa
Nama Orang Tua :………………………………………………………….
anta. Allahumma innii a-’uudzu bika minal kufri wal faqri, wa a-’uudzu bika min ‘adzaabil qobri. La ilaha illa
anta.

Artinya:
“Ya Allah, berikanlah kesehatan untuk badanku, bagi pendengaranku dan penglihatanku. Tidak ada Sesembahan yang berhak
untuk disembah selain Engkau. Ya Allah, sesungguhnya aku berlindung diri kepada-Mu dari kekufuran dan kefakiran. Ya Allah,
sesungguhnya aku berlindung diri kepada-Mu dari siksa kubur. Tidak ada Sesembahan yang berhak untuk disembah selain
Engkau.” [Hasan, HR. Abu Dawud: 4/324, Ahmad 5/42, al-Adabul Mufrad al-Bukhari]
mohon untuk selalu membawa buku ini setiap ada pemeriksaan kesehatan
 UMU
TANGGAL BERAT TINGGI PEMERIKSAAN PENGOBATAN
R

Pabrik Tgl Paraf

Jenis Vaksin Umur
No.‫ َّا‬Lot Imunisasi Dokter
BCG
Hepatitis‫ َّا‬
B
DPT

Polio

Campak

DT/TT

Catatan :