PANDUAN TATA KELOLA

Hospital-acq uired Pneumonia

Uentilato r-associated Pne um onia
Healthcare-asso ciated Pneumonia
Pasien Dewasa

Panduan Bersama:

ffiffi@@@ffi
JAKABTA
2009
 PANDUAN TATA KELOLA
Hospital-acq uired pneumonia
Uen tilato r-assoGiated pneumonia
Healthcare-as sociated pneum onia
Pasien Dewasa

Panduan Bersama:

ffiffi@@@ffi
JAKABTA
2009
Ponduon loto Kelolo Hospifol-ocguired
Pneumonio' Venlilotor-
neumonio
ossocioled Pneumonio don Heollhcore-ossocioled
P

Posien Dewoso

Core lndonesio
@2009 Perhimpunon Dokter lnlensive
(PERDICI)
ix + 49 hol.
llx19cm
ISBN No. 978-97 I -1 5573-3-7

don dilindungi oleh

Hok cipto dipegong oleh poro penyusun
undong-undong.

menerbitkon
Dilorong memperbonyok. mencetok don
dengon coro don dolom
sebogion otou seluruh isi buku ini
beniuk opopun iugo tonpo seiiin dori penyusun'

Tim PenYusun
Penerbit : Centro Communicotions
PAPDI' PERDOSSI' IKABDI'
Penyusun ' PDPI, PERDICI'
PERKI

Koodinotor : Dr' Yohones George' Sp'An-KlC

Penyeloros : Centro Communicotions
Noskoh
PERNYATAAN PENYUSUN

Kedokteron odoloh bidong ilmu pengetohuon yong terus

berkembong. Penyusun teloh berusoho membuqt buku ini
berdosorkon perkembongon terkini, nomun tidok lertutup
kemungkinon odonyo kemoiuon lebih loniut seieloh buku
ini diterbitkon. Pemboco disoronkon untuk menyesuoikon isi
buku dengon informosi terokhir yong odo.
 DAFTAR I5I
Holomon
Koto Pengontor Ketuo Pengurus Besor
Perhimpunon Dokter lnlensive Core 1ndones1o.............,...........vi

Prokoto Koordinotor Tim Penyusunon

Ponduon Toto Loksono ................vii

Susunon Tim Penyusun Ponduon Toto Ke1o1o..............,...........viii

Pendohuluon. I

Lotor Belokong Penyusunon ponduon..................................... 5

Epidemiologi. ....... 7
Etiologi........... ....... I I
Prinsip Epidemiologik Uiomo............ ................ l3
Potogenesis... ........ I 5

Foktor Risiko Yong Dopot Dimodifikosi.. ........-17

Prinsip Utomo don Rekomendosi Diognosis..................,........ 2 I

Prinsip Utomo don Rekomendosi Untuk Strotegi Klinis........ 25

Rekomendosi Strotegi Bokreriologik ...............26

Prinsip Utomo don Rekomendosi Strotegi pemeriksoon

Diognostik..... ....... 27
Teropi Antibiotiko Uniuk HAB HCAp don VAp...................... 29

Prinsip Utomo don Rekomendosi Teropi Antibiotiko

Yong Optimo1................-...... .......37

Prinsip Utomo don Rekomendosi Teropi Untuk potogen

Bokteri MDR............... ................. 39
Respons TerhodopTeropi............ ..................... 4l
Upoyo Pencopoion Performo....... .-...........,..... 43
Doftor 1sti1oh.,............ ................. 45
Referensi
KATA PENGANTAR KETUA PERDICI

Hinggo kini pneumonio mosih merupokon mosoloh kese-

hoton yong memberikon ongko morbiditos don mortolitos
yong tinggi di lndonesio. Dolom konteks yong lebih sempit,
yoitu di lingkup rumoh sokit sekolipun, Hospilol-ocguired
Pneumonio (HAP), Ventilolor-ossociofed Pneumonio (VAP),
don Heolthcore-ossocioled P neu monio (HC AP) mo sih meniodi
mosoloh yong tidok mudoh ditongoni. Terlepos dori berbo-
goi kemoiuon yong teloh dicopoi di beberopo sentro kese-
hoton, podo kenyotoonnyo seiouh ini penongonon HAP, VAB
dqn HCAP di lndonesio mqsih belum mempunyoi polo yong
iertoto dengon boik.
Toto loksono perowoton intensif HAB VAB don HCAP tidok
honyo melibotkon sotu bidong spesiolisosi terientur meloin-
kon membutuhkon keriosomo yong boik ontoro berbogoi
bidong spesiolistik yong terkoit. Keriosomo don keseleroson
coro pondong toto kelolo HAB VAP, don HCAP diyokini okon
dopot memberikon hosil luoron yong lebih boik bogi posi-
en. Berdosorkon hol iniloh, komi menyombut boik ide untuk
menyusun bersomo - sqmo suotu buku ponduon toto kelolo
posien HAP, VAP, don HCAP.

Menyusun suotu ponduon ioto loksono bersomo teniunyo

bukon pekerioon sederhono. Sudoh dopot dipostikon butuh
upoyo yong tidok mudoh don keriosomo yong boik untuk
dopot menyelesoikon buku ini. Oleh koreno itu komi mem-
berikon opresiosi setinggi-tingginyo kepodo semuo pihok
terkoit yong ieloh bersedio memberikon woktu, pikiron don
dono demi terselesoikonnyo buku ponduon ini. Komi iugo
berterimokosih kepodo Centro Communicotiens otos kerio-
somo don dukungon penuh dolom teknis penyelenggoroon
penyusunon buku ponduon ini seiok owol hinggo okhir.

Dr. Oloon Tompubolon SpAn. KIC

Ketuo PERDICI

vt
 PRAKATA

Beroniok dori keinginon unruk membuot tqto kelolo Hospito/_

ocgurred P neumonio (H Ap), Ventitofor-osocciofe d p nevmonio
(VAP), don Heolfhcore-ossociofed pneumonio (HCAp) yong
lebih boik, komi mencobo duduk bersomo untuk menyusun
bersomo-somo sebuoh pqnduon tentong toto kelolo HAp,
VAf don HCAP. Seteloh melqlui beberopo koli pertemuon
don diskusi yong inlensif di okhir tohun 20Og ini buku pon_
duon dopot kqmi selesoikon. Buku ini
iugo sekoligus sebogoi
bentuk nyoto hosil keriosomo ontoro pDpl, pERDlCl, pApDI,
PERDOSSI, IKABDI don PERKI.

Ponduon toto kelolo HAB VAp don HCAp ini komi susun de_
ngon mengocu podo ponduon yong teloh dikeluorkon oleh
ATS-IDSA (Americon Ihorocic Sociefy
- lnfectious Diseose
Sociely of Americo) tohun 2005 don Asion HAp Working
Group tohun 2008. Seloin itu iugo dilokukon penyesuoion
dengon berbogoi doto don situosi lokol yong odo di lndone_
sio. Ponduon memberikon penekonon utomo podo mosoloh
strotifikosi posien don pemberion ontibiotiko, sedongkon
untuk mqsoloh pencegohon don toto kelolo loin dopot dipe_
roleh dori sumber-sumber yoig teloh cukup bonyck tersediq.
Ponduon ini iugo tidok disusun untuk menggontikon pertim_
bongon klinis, nomun terutomo untuk memberikon kerongko
kerio dolom pengeloloon posien.
Atos nomo seluruh onggoto penyusun buku ponduon ini
komi berhorop buku ini dopot memberikon kontribusi bogi
perkembongon peloyonon kedokteron di lndonesio. Komi
fugo songot berterimokssih bilomono poro penggunq buku
ponduon ini dopot memberikon soron, kritik don mosukon
untuk perboikon podo tohop seloniutnyo. Akhir koto, komi
tok lupo berterimo kosih kepodo pT. pfizer lndonesio yong
teloh memfosilitosi pekerioon besor ini dori owol hinggo
terselesoikonnyo buku ponduon ini.

Dr. Yohones George SpAn. KIC

Koordinoior Tim Penyusun Pqnduon Toto Kelolq

vil
SUSUNAN TIM PENYUSUN PANDUAN TATA KELOTA

I Dr. Oloon Tompubolon, Sp.An (K) PERDICI

2 Dr. Yohones George, Sp.An (K) PERDICI

3 Dr. Rupl'i, Sp.An (K) PERDICI

4 Dr Bombong Wohyuproyitno, Sp.An (K) PERDICI

6
Dr. lke Sri Reieki, Sp.An(K)

Dr. Tonfoni Sugimon, Sp.An(K)

PERDIC

PERDICI
fr
kb
7 Dr. Erlino Burhon, Sp.P (K) PDP A-7-

I Dr. Prosenohodi, Sp.P (K) PDPI

9 Dr. Cevo W. Pitoyo, Sp.PD-KP PAPD

-i
IO Dr, Zulkifll Amin, Sp.PD-KP, FCCP PAPDI

A
ll Dr. C, Mortin Rumende, Sp.PD-KP PAPD

P
Yrll
 2 Dr. Arif Monsloer, Sp.PD PAPDI
rllL
13 Dr. Mursyid Bustcnii, Sp.S (K) PERDOSSI

t4 Dr. Dormo lmron, Sp.S PERDOSSI

't5 Dr. Worko Kornodihordjo. Sp.BD (K) KABD

l6 Dr. Toor Lolisong, Sp.BD (K) IKABDI

t7 Dr. Kiki Lukmon, Sp.BD (K) IKABDI

II Dn lrmolito, Sp.JP (K) PERKI

r9 Dr. Doniel Tobing, Sp..lP PERKI

20 Dr Dofsoh A. Juzor,
-f>
Sp.JP PER K
-bhrv,-,

tx
 PENDAHULUAN

Permosolohon Hospilol Acguired pneumonio (HAp),

Venfi/o-
lor Associofed
Pneumonio (VAp) don Heohh Core Associofed
Pneumonio (HCAP)

Ventilotor Associoled pneumonio ioloh pneumonio yong timbul

dolqm woktu 48-72 iom seteloh intubosi endotrokeol. Wq_
loupun tidok dimosukkon ke dolom definisi ini, posien HAp
berot yong memerlukon intubosi endotrokheol horus dikelolo
seperti VAP. Sedong HCAp meliputi posien yong dirowot
dolom perowoton okut, selomo duo hori otou lebih koreno

Ponduon ini merupokon odoptosi ponduon

dikeluorkon oleh ATS-IDSA (Americon Thorocic
lious Diseose Society of Americo) tohun 2005 d
Working Group tohun 2008 dengon penyesuoion terhodop
doto mikrobiologis don situosi lokol lndonesio. ponduon
diutomokon untuk HAP don VAp, nomun beberopo prinsip
penongonon dopot diloksonokon pulo podo HCAp. Reko_
mendosi teropi difokuskon podo pemilihon ontibiotiko don
strotifikosi posien. Teropi tombohon non-ontibiotiko lidok
dibohos dolom ponduon ini don dioniurkon untuk meruiuk
podo sumber loin. Mengenoi pencegohon pneumonio do_
pot meruiuk podo ponduon yong dikeluorkon oleh Cenlers
for Drseose Control ond Prevenlion (CDC) don lhe Hospilol
lnfeclion Confrol Proclices Advisory Commiltee (HlCpAC).
Tuiuon utomo dori ponduon ini odoloh untuk memberikon
polo kerio owol don penongonon HAB VAB don HCAP yong
disebobkon koreno bokteri podo posien dewoso yong imu-
nokompeten. Empoi prinsip utomo penongonon posien HAP,
VAP don HCAP, yokni:

' Penderito HAP, VAB don HCAP horus ditongoni dengon

tepot don cepot untuk mencegoh mortolitos.
' Mengenoli polo bokteri dolom rumoh sokii otou tem-
pol-tempot di dolom rumoh sokit dori woktu ke woktu.
lnformosi tersebut digunokon untuk memilih onfibiotiko
yong tepot, sesuoi keodoon klinis.
' Menghindori pemokoion ontibiofiko secoro berlebihon
dengon coro diognosis yong okurot, berdosor kultur
soluron nopos bowoh, don mempersingkot lomo teropi
sesuoi periode efektivitos terpendek.
' Menciptokon strotegi pencegohon dengon memodifiko-
si foktor risiko yong dopot dilokukon.
Ponduon ini disusun untuk penongonon owol posien dengon
kecurigoon HAB VAP otou HCAP. Algoritme teropi disoiikon
berdosorkon polo sensitivitos diserloi dengon reiimen teropi
yong tepot. Ponduon tidok disusun untuk menggontikon per-
timbongon klinis, nomun memberikon kerongko kerio dolom
pengeloloon posien.
Situosi klinis individuol dopot songot kompleks don pertim-
bongon terhodop berbogoi informosi tentong posien meru-
pokon hol yong mendosor dolom pengeloloon posien untuk
mencopoi hosil optimol. Seringkoli teropi perlu disesuoikon
mengikuii perubohon doto loborotorium don kondisi klinis
posien, Podo okhirnyo, komite menyodori bohwo ponduon
dopot beruboh seiring dengon beriolonnyo woktu don re-
komendosi mungkin perlu diperbohorui sesuoi dengon infor-
mosi terboru.

2l #.
 Tobel I. Tingkot penilqion bukti yong digunokon dolom
menenlukqn peringkot rekomendosi.
Level Doto Definisi
Level I (tingsi) Doto didopotkon dori
rondomized controlled lriol s
yong diloksonokon dengon
boik.
Level ll (sedong) Doto berosol dori contro/-
/ed triols yong dilokukon
dengon boik nqmun ton-
po rondomisosi (termosuk
kohort, seriol kosus, don
penelition cose conirol).
Termosuk didolomnyo seriol
kosus besor di mono onoli-
so sistemotik polo penyokit
don otou etiologi mikrobiol
dilokukon, loporon teropi
boru yong tidok dilokukon
rondomisosi.
Level lll (rendoh) Doto dikumpulkon melolui
studi kosus don pendopot
ohli. Podo beberopo ke-
odoon tertentu rekomen-
dosi teropi berosol dori
doto sensitivitos ontibictiko
tonpo observosi klinis.
Diodopiosi dori ponduon Americon Ihorocic Sociefy untuk
pengeloloon CAP podo posien dewoso.

l3
TATAR BETAKANG PENYUSUNAN PANDUAN

Teloh Disodori bohwo, belum odonyo keserogomon dolom

penongonon pneumonio di rumoh sokit, boik di bongsol
moupun di ICU menyebobkon ketidokoptimolon penongonon,
lerutomo dipondong dori sudut pemilihon ontibiotiko yong
tepot don sesuoi dengon polo sensitivitos ontimikrobiol lokol.
Beberopo pedomon teloh dikeluorkon sebogoi odoptosi
dori ponduon ATS/IDSA dionroronyo oleh pDpl tohun 2005
dolom buku yong beriudul Pneumonio Nosokomiol. Keodoon
ini sudoh seloyoknyo disombut dengon suotu inisiqtif dolom
menggondeng rekon-rekon klinisi yong berkoiton dengon
penongonon pneumonio di rumqh sokit, khususnyo HAp, VAp
don HCAP.
Tuiuon Penyusunon Ponduon
PERDICI mencobq untuk membontu membuot suotu ponduon
linlos sektorol dolom menongoni pneumonio di rumoh sokit
dengon mengodoptosi ponduon yong teloh dikeluorkon oleh
ATS-IDSA don Asion HAP Working Group. ponduon dori ATS-
IDSA don Asion HAP Working Group sengoio dipilih oleh
koreno ponduon ini komprehensif don memungkinkon untuk
diodoptosi sesuoi dengon keodoon lokol, Adoptosi ponduon
yong disesuoikon dengon keodoon lokol songotloh penting,
koreno polo kumon di lndonesio berbedo dengon negoro-
negoro loin.
Seperti yong teloh disebutkon, ponduon ini merupokon hosil
ker[osomo PERDICI dengon orgonisosi profesi loin seperti
bidong penyokit dolom, bedoh, pulmonologi, neurologi, don
kordiologi. Ponduon jugo melibotkon portisiposi dori lkot-
on Dokter lndonesio (lDl), Persotuon Rumoh Sokit lndonesio
(PERSI), Direklorot Jendrol don Asuronsi Kesehoton lndonesio
(ASKES lndonesio). Doto epidemiologi yong terkondung di
ponduon ini merupokon hosil penelition dori Sub-bogion
Pulmonologi Deportemen Penyokit Dolom RS Cipto Mongun-
kusumo don RS Persohoboton, Jokorto.

Dihoropkon dengon odonyo ponduon lintos sektorol ini,

moko penongonon pneumonio terutomo dolom hol pemilih-
on cntlmikrobiol, yong tepot don okurot serto sesuoi dengon
kondisi sensitivitos ontimikrobiol setempoi biso terloksono.
 EPIDEMIOLOGI

lnsidens
Hospiio/ ocguired pneumonio biosonyo disebobkon oleh
bokteri, don soot ini merupokon inf eksi nosokomiol
keduo tersering di Anreriko Serikot dengon mortolitos
don morbiditos yong tinggi. Hospifo/ crcquired pneumonio

posien rowot inop, don podo posien yong menggunokon

ventilotor dopot meningkof ontoro 6 - 20 koli lipot.
lnsidens VAP yong okurot sulit diposiikon, koreno odo ke-
mungkinon soling silong dengon i
loinnyo seperii trokeobronkitis in
menggunokon ventilotor. Insidens
definisi don populosi yong diev
sidens VAP dopot meningkot sompoi duo koli lebih tinggi
ccdo kelompok posien yong didiognoso dengon menggu_
rc<cn kuliur kuolitotif otou semikuontitotif dibondingkon
cenocn kultur kuontitotif sekresi soluron nopos bowoh.
)i Indoresio, sompoi soot ini belum odq doto mengenoi in_
s'iersl noslonolHAP. Di Asio sendiri insidens umum dori HAp
cerk,scr-cntoro I sompoi 21 per lOOO posien rowot inop.
ir':lcen:' HAP, sebogoinrono diperkirokon lebih tinggi podo
3.:'=- rcnq di rowol inop di lCU. Berdqsorkon studi yong
3.<-<3n codo beberopo rurnoh sqkit di Asio, proporsi
-':.; :c Jicn pernoposon yong didopot di ICU berkisor
:--:-: i :ompoi 23ok dari totol infeksi soluron nopos totol.
-:, ioto dori beberopo negoro Asio menuniukkon
-: ::-: :-:cro 3,5 sompoi 46 per I OOO hori ventilotor. Suo_
-- :--c
=cru dori Toiwon iugo menuniukkon bohwo neonotus
rerkeno VAP dibondingkon dengon posien ICU
:: -::r -s Cens 7O,3 vs. 1 0,8 per I 000 hori veniilotor).
-.-:: 'r ccg;ired pneumonio menyumbong kurong lebih25o/o
::- ::--o in{eksi di ICU don lebih dori 5O%o semuo ontibio_
- .: .:^g ciresepkon. Venlilolor ossocioled
pneumonio tim_
:- .trrc 9-27',': dori semuo posien yong diintubosi. podo
::::--::: e1 lCU, hompir 9Oo/o dori HAp rimbul podo soot

t,
penggunoon ventilosi mekonik' lnsidens HAP ini meningkot
seiring dengon lomonyo pemokoion ventilotor. Risiko untuk
VAP poling tinggi ieriodi podo soot moso owol rowot inop,
don esiimosinyo berkisor sekitor 3o/ofhori untuk limo hori
perlomo rowot inop, 2o/o unluk limo sompoi sepuluh hori
don l7o per hori untuk seloniutnyo. Oleh koreno sebogion
besor venlilosi mekonik digunokon untuk iongko pendek,
hompir seporuh dori keseluruhon VAP teriodi podo moso 4
hori pertomo ventilosi mekonik. Proses intubosi iugo berko-
iton erot dengon risiko ter[odinyo infeksi, seboliknyo posien
yong dikelolo dengon veniilosi non-invosif iorong mengolomi
pneumonio nosokomiol.
Awiton pneumonio merupokon voriobel epidemiologik yong

bobkon oleh potogen Multi Drug Resislont (MDR) don morbi-

ditos don mortolitosnyo tinggi' Meski demikion, posien HAP
emPeroleh ontibiotiko
rowot inoP dolom 90
untuk terinfeksi Poto-
HAP otou VAP owiton
lombol,

untuk Asio sendiri ongko mortolitos dori HAP (termosuk VAP)

berkisor ontoro 257o sompoi 54oh' Mortolitos spesifik untuk

8l
serto kqreno teropi ontibiotiko yong tidok odekuot. peneliti_
ng somo gogol
VAP, don oleh
ng dori tingkot

Tobel 2. Fqktor risiko untuk keiodion HAp, HCAp dqn VAp

yong disebobkon oleh potogen-potogen Bokteri MDR.

. Teropi onrimikrobiol dolo, *oktr-O hori *Lti[

Di Rowot di RS selomo 5 hori otou lebih

' Adonyo foktor risiko untuk HCAp seperti:

. Riwoyot rowot inop untuk 2 hori otou lebih
dolom 90
hori terokhir
. Tinggol di ponti wredo otou fosilitos perowoton
iongko lomo loinnyo
. Teropi introveno di rumoh (termosuk
ontibiotiko)
. Diolisis kronik dolom v/oktu 3O hori
terokhir
' Perowoton luko di rumoh
'Anggoio keluorgo dengon infeksi potogen Bokteri
MDR

Penyokit don otou leropi immunosupresif

ETIOLOGI

Studi dori negoro-negoro di Asio menuniukkon odonyo 2

tren yong menoniol, yong perlomo Acinetobocter sp. tompok
mengolomi peningkoton insidens di Moloysio, Thoilond,
Pokision don lndio. Sedongkon di Chino don Filipino,
P,oeruginoso merupokon potogen utomo yong menyebobkon
HAP. Tren yong keduo odoloh MRSA teloh meniodi potogen
yong poling sering menyebobkon HAp di Koreo don Toiwon.
Proporsi MRSA terhodop isolot S.oureus
iugo songot tinggi,
mencopoi 8O7o sompoin 9OoA di Koreo don 73yo di Toiwon.
Seloin keduo tren khusus di otos, podo dosornyo potogen
etiologik yong diloporkon negoro-negoro Asio untuk HAp
don VAP kurong lebih somo dengon doto internosionol.
Dori nudi yong dilokukon podo 35 posien ICU RSCM dengon
VAI hosil spesimen profected specimen brush menuniukkon
potogen lersering odoloh Acinetobocter onitrotus 9l yo
(n=32f 35), Pseudomonos oeruginoso 630/o (n=22/35), don
Klebsiello pneumonio 3l% (n=1 1/35). posisi Acinetobocter
cnitrotus sebogoi potogen tersering penyebob VAp
[ugo
ciCukung oleh hosil kultur doroh yong positif sebonyok 66%o
n=23/35). Usopon nosoforing iugo memberikon uruton
pc:cgen terbonyok yong sesuoi dengon kultur soluron nopos
5c *oh-

lc'c lCU RS Persohoboton menun[ukkon eiiologi potogen

:c"g poling sering didopotkon dori kultur sputum odoloh
'se-rdomonos oeruginoso (23oA), Acinetobocter boumonii
' 3' .i, Enterobocter
cloocoe (l3yo), don Klebsiello
o-eurncnio (f 0%). Pseudomonos oeruginoso [ugo merupokon
:,=-?ee. yong poling sering didopotkon podo kultur doroh
.:<:'seoesor 337o,

t,,
PRINSIP EPIDEMIOLOGIK UTAMA

Bonyok posien dengon HAp, VAp don HCAp mempunyoi

risiko tinggi teriodi kolonisosi don infeksi dengon
ootogen MDR (Level ll).
: Sulit menentukon insiden posti HAp don VAp, koreno
!eriodi tumpong tindih dengon infeksi soluron nopos
ccwoh loinnyo, seperti trokeobronkitis, terutomo podo
ccsien dengon ventilosi mekonik (Level lll).
j rs,Cens HAP berkisor ontoro 5-15 kosus per 'l .0OO
ccsien rowot inop tergontung dori definisi kosus don
ccpulosi penelition; insidens VAp 6-20 koli lebih ringgi
:'conding dengon posien tonpo ventilosi mekonik (Level

-:spiio/ ocguired pneumonio don VAp merupokqn infeksi

-:sokomiol yong cukup sering dengon mortolitos yong
ecih tinggi dibondingkon dengon infeksi nosokomiol
: :nyo (Level ll).
:=: er dengon HAP don VAP owiton lombot kemungkinon
:=::. terinfeksi oleh potogen MDR don mempunyoi
-:'-olitqs yong lebih tinggi dibonding posien owiton
: -'. )osien dengon HAP owiton dini yong mendopol
':-:;i ontibiotiko otou pernoh dirowoi di dolom
'=s' ;cs perowoton kesehoton dolom woktu dekot iugo
-=-:unyoi risiko teriodi kolonisosi don infeksi dengon
=:':.en MDR (Level ll),
::- -gkoton ongko mortolitos HAP don VAP berkoiton
::-:trn odonyo potogen MDR (Level ll).
I =.'er merupokon penyebob tersering kosus HAp,
, :: icn HCAP don biosonyo bersif ot polimikrobo;
':- :- -:ewo podo posien ARDS (Level l).
-:::'o/ ocquired pneumonio, VAP don HCAP biosonyo
:.:=cckon oleh bosil grom negolif oerobik, seperti
: ::'-ginoso, K.pneumonioe, don Acinetobocter spp.
:-:-:leh kokus grom positif seperti S.oureus don
,:::^yckon odoloh MRSA; sedongkon onoerob iorong
-:-. =ocbkon VAP (Level ll)
-:::- infeksi L.pneumophilo bervoriosi onlorq sotu
'--:- sckii dengon yong loinnyo don lebih sering teriodi
: .- r=rogroup 1 ketiko teriodi kolonisosi podo suploi
=' ='.J bilo podo tempot tersebut sedong dilokukon

t,,
il).
PATOGENESIS

Prinsip ulomo
' Sumber-sumber potogen untuk HAp odoloh olot_olot
perowoton kesehoton, lingkungon (udoro, oir. peroloton)
oon tronsfer mikroorgonisme ontoro posien don stof
redis otou ontor posien (Level ll).
I ,lolonisosi yong berkoiton
dengon keodoon hospes don
:engoboton, seperti deroiot penyokit dosor, operosi
:eoelumnyo, poporon ontibiotiko, pengoboton loinnyo,
:.1 poporon olot bontu nopos invosif merupokon hol
':-g penting dolom potogenesis HAp don VAp (Level
I s: rcsi potogen oroforings otou tumpohnyo sekret yong
-3.gondung bokteri di sekitor cuff pipo endotrokeol
-e'upokon rute utomo mosuknyo bokteri ke dolom
!: -'cn nopos bowoh (Level ll).
--: csi otou inokulosi potogen longsung ke dolom
r: --on nopos bowoh, penyeboron hemotogen melolui
r:-3-er introveno yong terinfeksi, don tronslokosi
::.'er'ol melolui lumen troktus gostroinlestinolis
mekonisme potogenesis yong [orong teriodi
-= ".""1""
: :- * :-ong terinfeksi podo pipo endoirokeol don
,=--:icr diloniutkon dengon embolisosi soluron nopos
: :-: . r:ungkin penting dolom potogenesis VAp (Level

-a don sinus poronosolis dopot meniodi

.: - ycng potensiol untuk potogen nosokomiol don
cusi terhodop kolonisosi bokteriol oroforing,
. - -ciini mosih kontroversiol, bervoriosi tergontung
posien berisiko serto menurun dengon odonyo
-:i:n periolonon olomi penyokit don pengeloloon
-= ' el il).

5
lr
FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIMODIFIKASI

Prinsip ulomo don rekomendosi

trofiloksis umum
. Tindokqn-tindokon pengendolion infeksi yong efektif
seperti: edukosi stof, kepotuhon untuk mendisinfeksi
tongon dengon olkohol, don isolosi untuk mengurongi
infeksi silong dengon potogen MDR horus diloksonokon
secoro ruiin (Level l),
Pemontouon infeksi lCU, untuk mengidentifikosi don
nrengkuontifikosi potogen-potogen MDR boru don
endemis, serlo persiopon doto boru untuk mendukung
cengendolion infeksi don memondu teropi ontimikrobiol
t3coro tepot podo posien dengon kecurigoon HAP don
"reksi nosokomiol loinnyo, songot dioniurkon untuk dilo-
<ukon (Level ll).
-t-;ici don ventilosi mekonik
-',cosi don intubosi ulong (re-inlubolion) sedopoi
dihindori, koreno meningkotkon risiko VAP (Le-
.=-.:O'"
: : ,nemungkinkon ventilosi non invosif horus digunokon
:::: posien gogol nopos (Level l).
---:csi orotrokeol don pipo orogostrik lebih dioniurkon
: ::ndingkon dengon intubosi nosotrokeol don pipo
-:.cgostrik, untuk mencegoh sinusitis nosokomiol don
-=-gurongi risiko VAP, woloupun hubungon kousol long-
:--_: oelum dopot dibuktikon (Level ll).
:=-::isopon subglotik secoro terus menerus dopot
-:-:!'cngi risiko untuk VAP owiton dini, don opobilo
-=-::tr c horus digunokon (Level l).
:i:-:r cuff pipo endolrokeol horus dipertohonkon
- - -s 20 cmH20 untuk mencegoh teriodinyo tumpoh-
:- 3triocen bokteriol di sekitor cuf{ ke dolom soluron
- :::. ccgion bowoh (Level ll).

i:-:- <ondensosi yong terkontominosi horus dikosong-

. :- :::.r-o hoti-hoti dori sirkuit ventilotor don kondensosi
-:'-. : :egoh supoyo tidok memosuki pipo endoirokeol
._ " clot nebulizer obot-oboton yong terposong
I

l,
7. Pelembob udoro posif otou penukor ponos-kelembobon
(heot-moisture exchongers) menurunkon kolonisosi sirkuit
ventilolor, nomun belum terbukti dopot menurunkqn insi-
dens VAP, sehinggo tidok dopot dionggop sebogoi olot
pencegohon pneumonio (Level l).
8. Memperpendek lomo intubosi don ventilosi mekonik do-
pot mencegoh VAP, don dopot dicopoi dengon menggu-
nokon protokol penggunoon sedosi don mempercepol
proses weoning (Level ll).
9. Meniogo kecukupon stof di ICU dopot menurunkon lomo
rowoion. memperboiki pengendolion infeksi don menu-
runkon lomo penggunoon venlilosi mekonik (Level ll)'
Aspirosi, posisi tubufi don nvlrisi enlerol
l. Podo soot pemberion nutrisi enterol posien horus diro-
wot dengon posisi setengoh duduk (30-45") untuk men-
cegoh teriodinyo ospirosi, (Level l).
2. Nutrisi enterol lebih diutomokon dibondingkon dengon
nutrisi porenterol yong memiliki risiko komplikosi okiboi
koleter veno senlrol. Selqin itu nulrisi enterol iugo dopot
mencegoh otrofi ioniot usus yong memberi risiko tronslo-
kosi bokteri (Level l).

ttlodulcrii kolonisqsir ontiseptik orol don onlibiotiko

l Profiloksis rutin HAP dengon ontibiotiko orol (dekon-
tominosi selektif troktus goslrointestinolis) dengon otou
tonpo ontibiotiko sistemik, mengurong
yong dlperoleh di ICU don membontu
peningkoton kosus luor bioso bokteri
nomun tidok direkomendosikon digunok
teruiomo podo posien yong mungkin teloh terkolonisosi
dengon pologen MDR (Levet ll).

2. Pemberion ontibiotiko sislemik sebelumnyo biso menu-

runkon risiko pneumonio nosokomiol podo beberopo
kelompok posien, nomun opobilo riwoyot pemberion
ontibiotiko sebelumnyo diberikon podo soot owiion
infeksi, moko horus dicurig6i infeksi oleh potogen MDR
(Level ll).

3. Pemberiqn ontiboliko sistemik profiloksis selomo 24 iom

podo posien cedero kepolo tertutup yong dilokukon
intubosi dorurol. momPu mencegoh HAP di ICU' Nomun
 penggunoon secoro rulin iidok direkomendosikon
som_
poi odq doio lebih loniut (Level ll).
4. Modulqsi kolonisosi oroforingeol dengon menggunokon
klorheksidin orol mompu mencegoh HAp di ICU podo
beberopo populosi posien terlentu, seperti posien coron_
ory ortery byposs groffing (CABG), nomun penggunoon
secoro rutin tidok direkomendosikon sompoi terdopot
doto lebih loniur (Level l).
5. Gunokon interupsi horion otou penurunon kodor sedosi
untuk mencegoh sedosi berot berkepon[ongon
don hin-
dori penggunoon obot-oboion porolitik, koreno keduo_
nyo dopot menekon refleks botuk don meningkolkon
risiko HAP (Level ll).
Profiloksis perdorahon slress, lronsfus i, don hiperglikemio
1. Berdosorkon doto dori beberopo pun.lition menun-
iukkon kecenderungon penurunon insidens VAp okibot
penggunoqn sukrolfot, nomun teriodi sedikit peningkof_
on risiko perdorohon lombung secoro signifikon dibon_
dingkon dengon penggunoon H2-oniogonist. Apobilo
diperlukon, pencegohon perdorohon lombung dopot
rnenggunokon soloh sotu dori H2_onfogonist otou su-
krolfot (Level l).

2. Tronsfusi sel doroh meroh don produk doroh ologenik

loinnyo horus mengikufi prosedur yong ketot. Tronsfusi
sel doroh meroh yong teloh dikurongi kodor leukositnyo
dopot membontu mengurongi insidens HAp podo popu_
losi posien iertentu (Level l).
3. Podo perowoton posien di lCU, penggunoon insulin
secoro intensif direkomendosikon unluk meniogo kodor
serum glukoso ontoro B0-,l50 mg/dL dengon tuiuon me_
ngurongi infeksi doroh nosokomiol, menurunkon durqsi
ventilosi mekonik, lomo tinggol di lCU, morbidifos, don
mortoliios (Level l),

t,,
 PRINSIP UTAMA DAN REKOMENDASI
DIAGNOSIS

2. Semuo posien hendoknyo dilokukon pemeriksoon

foto
rontgen dodo don opobilo tidok diinrubosi
lebih boik
secoro postero_onterior don loterol (Level
ll).

5. yong dicurigoi VAp horus dilokukon pe_

ur doroh. Bilo hosil pemeriksoon positif
pneumonio otou infeksi ekstropulmonor

6. Podo u efusi pleuro

yong orokosentesis
untuk
oi komplikosi
otou
7. Po HAB
on il untu
dil ioiiko.
do ose b

t',
 dori prolected specimen brush (Level ll)'
trokeobron-
8. Bilo secoro klinis tidqk dicurigoi HAP otou
moko kultur soluron nopos tidok perlu
[iti,no*torniol,
dilokukon (Level lll).
noPos yong
9. Hosil kultur yong steril dori sekret soluron
terokhir tonpo per-
v- -
diombil dolom kurun woktuT2 [om
goition onlibiotiko, secoro umum dopol menyingkirkon

:H'"*:I''Jl[:5';l'iT;1i:
ondo infeksi secoro klinis moko
horus diselidiki (Level ll)'
 Slrotegi don pendekofon dtognoslik

Dugoon HAP, VAP oto, HCAp

Ambil kultur don pemeriksoon mikroskopik

sekret soluron nopos bowoh

Kecuoli bilo iecoro klinis tidok curigo pneumonio don hosil

mikroskopi sekret soluron nopos bowoh negotif, teropi
ontimikrobiol empirik dimuloi dengon menggunokon olgoritme
Gb.2 don doto mikrobiologi lokol

Hori ke 2 don 3 : Cek hosil kultur dqn keodoon klinis

(temperotur, leukosit, foto rontgen dodo, oksigenosi, sputum,
perubohon hemodinomik don fungsi orgon)

Perboikon klinis dolom 48 sompoi 72

iom

Kultur (-)

eofl Sesuoikon ienis Pertimbongkon De-eskolosi

nfeksi don ontibiotiko, penghention onlibiofiko,
cenyulitnyo di don cori kumon ontibiotiko oboti posien
'empot loin. loin, don selomo 7-8 hori
komplikosinyo. don evoluosi.

lr.
PRINSIP UTAMA DAN REKOMENDASISTRATEGI KTINIS

l. Pemeriksqon Grom dori sekret trokeol yong diombil

dengon benor dopot digunokon sebogoi petuniuk untuk
memuloi teropi secoro empiris don dopot meningkotkon
niloi diognostik dori Clinicol pulmonory lnfeclion Score
(CPIS) (Level ll).
2. Hosil negotif (ridok odonyo bokreri otou sel inflomotorik)
dori sekret trokeo podo posien yong dolom woktu 72
iom sebelumnyo tidok mengolomi perubohon ontibioti_
ko, mempunyoi niloi prediktif negotif yong kuot (94%)
untuk VAP don perlunyo pencorion sumber penyebob
demom yong loin (Level ll).
3. Adonyo gomboron infiltrot yong boru otou perkem-
bongon gomboron inflitrot yong progresif podo foto
rontgen poru, ditomboh duo dori tigo tondo klinis (de_
mom )38oC, leukositosis oiou leukopenio, don sekret
purulen) merupokon kriterio klinis yong poling okurot
untuk memuloi teropi ontibiotik empirik (Level Il).
4. Apobilo digunokon strotegi klinis, evoluosi ulong peng_
gunoon ontibiotiko berdosor hosil kultur sekret sqluron
nopos bogion bowoh secoro semikuonlitotif don per_
iolonon klinis posien horus dilokukon muloi hori ketigo
qiou lebih owol (Level ll).
5. Skor CPIS < 6 selomo tigo hori, sebogoimono dio[ukon
oleh Singh dkk., merupokon kriierio obyektif untuk
menghentikon pengoboton empirik owol podo HAp,
nomun untuk posien dengon monifestosi VAp yong lebih
berot mosih memerlukon volidosi (Level ll).

12'
REKOMENDASI SIRATEGI BAKTERIOTOGIK

Kultur kuontiiotif dori sekret ospirosi endotrokeol otou sekret

tempot (Level ll).

,61
PRINSIP UTAMA DAN REKOMENDASI
STRATEGI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

l. Posien yong didugo VAp horus dilokukon kultur sekret

os bogion bowoh, don infeksi ekstropul_
disingkirkon sebelum memberikon teropi
evel ll).
2. Apobilo dugoon pneumonio cukup tinggi oiou setidok_
nyo lO%o posien m em_
berion teropi ontibi em_
perdulikon opokoh pos
bowoh menemukon
3. Teropi ontibiotiko yong didosorkon otos hosil kultur
kuolitotif okon memotikon lebih bonyok kumon dibon-
dingkon bilo berdosorkon kultur kuontitotif (Level l).
4. Kultur sekret ospirosi trokeol secoro semikuontiiotif ti-
dok dopot dipergunokon sebogoi dosor yong kuot un_
luk menentukon odonyo pneumonio yong memerlukon
teropi ontibiotiko (Level l).
5. Apobilo pengombilon sekret soluron nofos bogion bo-
woh secoro bronkoskopik tidok segero tersedio, moko
pengombilon sekret secoro non-bronkoskopik unruk kul_
tur kuontitotif, dopot digunokon sebogoi petuniuk teropi
ontibiotiko (Level ll).
6. Dori sotu studi tentong VAP, penggunoon strotegi bokte-
riologik secoro bronkoskopik mompu menurunkon ong-
ko kemolion sompoi hori ke l4 dibondingkon dengon
strotegi klinis (Level l).
7. Podo posien yong secoro klinis tidok stobil penundoon
teropi dini ontibiotiko yong tepot dopot meningkotkon
mortolitos VAl, oleh koreno itu teropi owol yong iepot
tidok boleh ditundo dengon oloson mosih dilokukon pe-
meriksoon diognostik (Level ll).

t,
TERAPI ANTIBIOTIKA UNTUK HAE HCAP DAN VAP

Prinsip Utqmo Don Rekomendosi Teropi Dini Antibiotiko

l. Gunokonloh olgoritme seperti podo gombor 2 untuk
menentukon teropi empirik owol berdosorkon odq ti_

2. Pemilihon obot spesifik horus berdosorkon hosil mikro_

biologi setempot, bioyo, ketersedioon. don formulorium
setempot (Level ll).
3. Posien dengon HCAP horus diteropi seperti mengoboti
pneumonio bokteri MDR, lonpo memondong woktu tim_
bulnyo pneumonio podo soot rowot inop (Level ll).
4. Teropi r
kultur) o
tolitos t
tepot poling sering dikoitkon dengon orgonisme yong
resisten terhodop ontibiotiko (Level ll).
5. Pemilihon teropi empirik posien yong teloh mendopotkon
ontibiotiko sebelumnyo. horus menggunokon ontibiotiko
dori golongon berbedo, oleh koreno leropi ontibiotiko
sebelumnyo meningkotkon kemungkinon teropi tidok
tepot don dopot mempredisposisi resistensi terhodop
ontibiotiko dori golongon yong somo (Level lll).
6. Teropi dini ontibiotiko horus diberikon dengon cepot,
koreno penundoon teropi meningkotkon mortolitos VAp
(Level lll).
7. Teropi dini ontibioriko okon tepor don odekuor bilo di_
buot suqtu protokol pemilihon ontibiotiko berdosorkon
rekomendosi-rekomendosi seperti podo tobel 2, don
disesuoikon dengon polo resistensi ontibiotiko setempot.
Oleh korenonyo setiop ICU horus secoro terotur me-
ngumpulkon don memperbohqrui informosi ini (Level ll).
 Gombor 2. Teropi ontibiotiko empirik
unluk HAE HCAP don VAP
HAB HCAP don VAP dicurigoi
(untuk semuo deroiot PenYokit

Awiton lombot (>5hori), otou odonyo foktor

risiko uniuk potogen Bokteri MDR (tobel 2)

Teropi ontibiotiko Teropi ontibiotiko

dengon spektrum spektrum luos untuk
terbotos (Tobel 3) potogen Bokteri
MDR (Tobel 4)

otqu VAP
Tobel 3, Teropi ontibioliko empirik owol posien HAB
lonpo foklor risiko potogen Bokleri MDR , owilon owol don
dengon berbogoi deroiot berotnyo penyokit

Ceftrioxone*
olou
Hoemophilus influenzoe

Methicillin sensitive Levofl oxocin, Moxifl oxocin,otou

Stophylococcus oureus Ciprofloxocin
olou
Bosil grom negotif enterik
sensitif lerhodoP ontibiotiko
Ampicillin / Sulboctom
olou
' Escherichio coli
Ertopenem
' Klebsiello Pneumonioe
. Enierobocter spp
' Proteus sPP
' Serrotio morcesens
 Tobel 4. Teropi ontibiotiko empirik owol posien HAp, HCAP
qtqu VAP owiton loniut olou dengon foktor risiko Bokteri MDR
don dengon berbogoi deroiot berotnyo penyokit.

Potogen-potogen dqri tqbel 3 Cepholosporin

don potogen-potogen BAKTERI ontipseudomonol
MDR (cef epim, ceftozidime)
. Pseudomonos oeruginoso olaru
. Klebsiello pneumonioe Corbopenem ontipieudomonol
(ESBL)t (imipenem otou meropenem)
' Acinetobocter spp otou
Betq loctom / beto loctomose
inhibitor (piperocilin-
tozoboctom)
PTUS
Fluoroquinolone
ontipseudomonol
(ciprofl oxocin, levofl oxocin)
qlou
Aminoglycoside
(omikocin, gentomicin, otou
tobromicin)
PtUS
Linezolid, voncomycin, otou
' Meihicillin resistont
teicoplonin
Stophylococcus oureus
(MRSA)
Iegione//o pneum ophillol

Cotolon: Antibioliko yong direkomendosikon horus sesuoi dengon doto mikrobiologis

lokol. Susunon ontibiotiko tidok disusun berdosorkon urulon prioritos, Cefoperozone-
sulboclom (3x1 grom lV) dolom penelition yong dilokukon di RSCM terhodop posien
VAP memiliki sensilivilos sebesor 867o rerhodop Pseudomonos oeruginoso. Hosil lopor-
on sensitiviios mikrobiologi ospirosi trokeol yong dilokukon di RS Hoson Sodikin don
RS Sutomo, cefoperozone-sulbociom memberikqn hosil sensilivitos 7O-88% terhodop
Pseudomonos oeruginoso-

tApobilo dicurigoi terdopot golur ESBL, seperti K, pneumonioe, otou Acinetobocter,

moko corbepenem merupokon pilihon yong dopot diondolkon. Apobilo dicurigoi
terdopot L. pneumophilo, moko kombinosi teropi ontibiotiko horus terdopot mokrolid
(conloh ozithromycin) oiou fluorokuinolon (contoh ciprofloxocin orou levofloxocin) horus
digunokon dibondingkon ominoglycoside.
risiko qtou insidens lokol tinggl untuk MRSA.
I Apobilo terdopo, fokior

I''
don loniut.

otipikol Yong cukuP tinggi'

321
I
Sensitivilqs Antimikrobiol
Studi yong dilokukon podo 35 posien ICU RSCM dengon
VAP menuniukkon polo sensitivitos kumon sebogoimono yong
dituniukkon oleh tobel di bowoh. Studi menuniukkon ketigo
potogen lersering menun[ukkon sensitivitos yong linggi lerho-
dop Cefixime, Cefoperozone-sulboclom, Amikocin, Levoflo-
xocin don Meropenem. Sehinggo peneliti dori studi tersebut
menyoronkon teropi empiris untuk posien ICU dengon VAp
don risiko MDR dopot dimuloi dengon kombinosi Cefopero-
zone-sulboctom * Amikocin/Levofloxocin ATAU Meropenem
+ Amikocin/Levofl oxocin.

1.,
 Tobel 5, Sensilivilos potogen lerhodop oniimikrobiol'
Hosil studi lokol di ICU RSCM lerhodop 35 posien VAP tohun
2006-2007.

Cefixime r 00%

Cefoperozon-sulboctom 80%

ilreudqmono: oeruginoso,
Piperocillin-tozoboctom 980/.

Meropenem 904/.

Cef operozon-sulbociom 86%

Cef epime 86%

Amikocin Esyo

Klebriello pneumonio
Cefrxime r o0%

Am ikocln 88%

Meropenem a70/.

Celoperozon-sulboclom 85%

Piperocillin-tozoboctom 80%

Fosfomycin aov"

Voncomycin 880

Iinezolide 8\yo

Teicoplonin 88v"

Amikoc n 860/0

Voncomycin r 00%

Linezolide r 00%

Teicoplonin 1 00%

Fos{omycin I 00%

Coloton; Doto di olos meruPokon doio loko bukon meng-

gorborkon keodoon seluruh lndonesio, ho n dolo lokol
indo podo sool memutuskon teropi emPirik

341
I
Tobel 6. Dosis ontibiotikq inlrqvenq owql posien
HAp termosuk
VAP don HCAP dewqsq, qwitqn lqmbqt qlsu
mempunyoi fdktor
risiko pologen Bqkteri MDR

Cepholdsporin onti-pseu jomonol

Cefepime 1 -2 g setiop 8- i 2 iom

Ceftozidime 2gsetiopBiom
Corbopenem

lmipenem 500 mg seriop 6 iom olou I g setiop

8 iom
Meropenem lgseriopSiom
Beio Lodom/lnhibltor Beto [odomose

Piperocillin-tozoboqtom y',s g setiop 6-8

iqm
Aminoglycoside

Gentomycin 7 mgfkg per hori

Tobromycin 7 mg/kg per hori
Amikocin 20 mg/kg per hori
Quinolone onti-pseudomonol

Levofloxocin 750 mg per hori**

Ciprofloxocin 100 mg setiop 8 iqm
Voncomycin 15 ng/kg setiop l2 idm
Iinezolid 600 mg setiop 12 iom .

funssi giniol don hqri normot serro beror bodon ZO ks.

?:l|!1::.:
Mohon peloiori oloson penggunoon fixed dose.
Dosis levofloxocin dqpot disesuoikon dengon berot
bodon, berkisor 500_
750 mg per hori.
Trough level untuk gentomicin don robromicin horus kurong dori
I pg/ml
don untuk omikocin horus kurong dori 4_5
1,g/nl.
Trough level untuk yqnomycin horus I 5-20 pg/ml.

1..
PRIN5IP UTAMA DAN REKOMENDA5I TERAPI
ANTIBIOTIKA YANG OPTIMAT

3. Bilo posien menerimq teropi dini dengon qntibiotiko

yong mengondung ominoglikosido, moko ominoglikosido
tersebut dopot dihentikon seteloh 5_7 horl teropi (Level
ilr).

5. Apobilo posien mendoporkon teropi ontibioriko dini

(Level l).
PRINsIP UTAMA DAN REKOMENDASI TERAPI
UNTUK PATOGEN BAKTERI MDR

l. Apobilo pneumonio disebobkon oleh p.oeruginoso

hendoknyo teropi diberikon secoro kombinosi
Alosonnyo odoloh tingginyo frekuensi resistensi podo
monoteropi. Meskipun teropi kombinosi mungkin tidok
mencegoh resistensi nomun membontu mengurongi
kemungkinon teropi yong tidok tepot don tidok efektif
(Level ll).
2. Bilo didopotkon odonyo spesies Acinetobocter, obot
yong poling oktif odoloh corbopenem, sulboclom,
colistin. don polymixin. Tidok odo doto yong mendukung
penggunoon kombinosi teropi memberikon hosil yong
lebih boik (Level ll).*
Jiko ditemukon ESBL Enterobocterioceoe, moko
monoteropi dengon cepholosporin generosi ketigo horus
dihindori. Obot yong poling oktif odoloh corbopenem.
(Level ll).
4. Linezolid merupokon olternotif dori voncomicin untuk
pengoboton VAP yong disebobkon MRSA. Hol ini
didosorkon olos duo buoh uii klinis prospektif. Obor ini
men[odi pilihon podo posien dengon gogol giniol orou
yong mendopotkon bohon nefrotoksik loinnyo. woloupun
mosih diperlukon doto lebih loniut. (Level lll).
5. Pembotoson oniibiotiko dopot mengurongi ter[odinyo
epidemi pofogen resisten spesifik, Heterogenesitos
pemberion ontibiotiko, termosuk ontibiolic cycling,
mungkin dopol mengurongi frekuensi resistensi secoro
umum. Nomun dompok iongko poniong dori tindokon ini
belum diketohui (Level ll).

xDoto dori sebuoh studi di RSCM

menunjukkon bohwo cefoperozone-
sulboctom memberikon hosil in vilro yong boik terhodop kumon
Acinetobocler,

I.n
 RE5PONS TERHADAP TERAPI

Prinsip Utomo Don Rekomendqsi

l. se us digu_
uk ntibioko
ini ik horus
rd oon de-
ngon hosil kultur (Level lll).

3. Podo posien yong menuniukkon respons horus dilokukon

de-eskolosi ontibiotiko, dengon mempersempit teropi
ke dqlom reiimen poling fokus berdosorkon hosil kultur
(Level ll).
4. Podo kosus yong tidok menunun[ukkon respons hendok-
nyo dicori foktor non-infeksi yong menyerupoi gombor-
on seperti pneumonio, orgonisme yong tidok dicurigoi
sebelumnyo otou yong resisten, infeksi ekstropulmonol,
serto komplikosi pneumonio don teropinyo. pemeriksoon
diognostik horus diorohkon podo penyebob yong po_
ling mungkin (Level lll).
Gqmbor 3, Penilqion unluk posien yong lidok menunjukkon
perboikon klinis (tidok odo respons).

Diognosis
/ Potogen \ Atelektosis
Resisten (bokteri, Emboli poru
mikobokterium, virus ARDS
don fungol). Perdorohon poru
Teropi ontimikrobo
yong kurong Penyokit dosor

Empiemo oiou
obses poru
Clostridium dilficile
lnfeksi bonol
Demom obol

Gombor 3. Sebob-sebob untuk ketiodoon respon terhodop teropi ontibio-

tiko owol iermosuk orgonisme yong tldok tepot, diognosls yong tidok tepot
ofou komplikosi loinnyo, ARDS= Acule Respirolory Dislress Syndrome.

lo,
UPAYA PENCAPAIAN PERFORMA

l. Edorkon ponduon HAp ini kepodo

stof medis yong
tepot (pengelolo kuolitos don keomonon,
dokter don
perowot) untuk dievoluosi.
logik berupo prevolensi don
posien-posien ICU serfq onti_
ongko memilih teropi ontibio_

3.

ntifikosi foktor risiko yon odifi_

AP don kemudion rqnco untuk
risiko pneumonio dengo oklor

lo,
 DAFTAR ISTILAH

Anlibiotic cycling:
Prosedur penorikon ontibiotiko otou golongon
ontibio_
tiko dori pernokoion rutin (boik dolom rumoh sokit
otou
bongsol terlentu) selomo kurun wokiu terlentu don
di-

Boct eriol t r onslo co ti on:

Perpindohon bqkteri komensol dori soluron cerno
me_
nembus mukoso epitel ke dolom nodus-nodus limfe
me_
senteriko don kemu.dion ke dolom sirkulosi sistemik.
Clinicol Pulmonory lnlectionScore (CplSJ :
CPIS merupokon perongkot diognostik untuk prediksi
klinis terhodop VAP, yong terdiri otos limo komponen
:
' suhu,
. leukosit doroh,
. sekresi trokeol,
. indeks oksigenosi,
. foto toroks
. infiltrot pulmonor, don
. kultur.
Cotolon: Podo posien loniut usio don immunocompromise
komponen di otos tidok selolu muncul.

lot
Tobel Skoring cPl5,.
> 36,5 don < 38,4 = 0 Poin
'l
> 38,i don ( 38,9 = Poin
Z 39,0 don 5 36,0 = 2 Poin

> 4O0O don < I l'000 = O Poin

< 4000 don > I l'OOO = tomboh I Poln

5ekresi Ketiodoon sekresi lrokeol = 0 Poin

Adonyo sekresi trokeol non
purulen = I
Trckeol
Adonyo sekresi lrokeol Purulen = 2 Poin
sikon sebogoi PaO2 lFiO2
Oksigenosi:
Pttt".t",<,'
PoO2l biloterol - n
okit) = 0 -^i-
poin
t8 mmHg don odonyo infiltrqi
Fi02,mmHg
1 24O don tonPo ARDS -- 2 Poin

Folo loroks fonpoinfiltrot=0Poin

lnfiltrol difus olou berbercok =

= Q poin
Progresivilos Tonpo progr"ritiros rodiologik
infillroi Prooresiviiosrodiologik(setelohgogoliontungkongestifdon
pulmonar ARdS dlsingkirkon) = 2 Poin
sedikit
lukkon hosil iorong'
5'Lon = Q Poin
hosil iumloh
Kultur bokteri Potogen men-uniukkon
menengoh oiou bonYok = | Poln
s
Bokteri Poiogen Yong
Grom=tombohlPo
De-eskqlosi Antibioliko :
De-eskolosi sntibiotiko merupokon coro pengoboton
infeksi dengon 2 ciri penting : Pemberion ontibiotikq
owol berspektrum luos dengon probobilitos tinggl
dolom mencokup semuo potogen yong mungkin; don
kemudion dolom wokru 48-72 iom diloniutkon dengon
penyempiton spektrum ontibiotiko berdosqrkon doto
mikrobiologik untuk secoro lebih iepot mencokup poto-
gen-pologen kousotif.
lnfeksi :
nvqsi otou multiplikosi bokteriq di dolom ioringon de-
ngcrn odonyo monifestosi klinis infeksi seperti demom,
leukositosis, lesi fokol, obses, droinose melolui kerusok-
on mukosq kulit dqn eritemo.
Kolonisqsi :
Adonyo bokterio di dolom ioringon tonpo odonyo
tondo don geiolo klinis infeksi otou penyokit. Seorong
pembowo di onggop dikolonisosi oleh bokterio. Koloni-
sosi bukon merupokon indikosi pengobolon,

Kultur Kuolitotif :
Kultur kuontitotif merupokon suotu metode kultur yong
honyo menyotokon odo otou iidoknyo orgonisme dolom
suotu sompel, sehinggo kelemohon dori kultur ini odoloh
tldok mompu unluk membedokon ontoro kolonisosi don
infeksi.

Kultur Kuqnlitqlif :
Kultur kuontitotif merupokon suotu metode kultur yong
memperhitungkon konsentrosi bokteri yong didopot
dori suqtu sompel, dolom rongkq membedokon ontoro
infeksi don kolonisosi. Botoson infeksi don kolonisosi un-
tuk setiop bokteri berbedo, sehinggo diperlukon niloi-
niloi individuol tiop bokteri untuk membedokon infeksi
dengon kolonisosi.
Kultur Semi-kuonlilqtif :
Kultur semi-kuontitotif merupokon metode perpoduon
ontorq kultur kuolitotif don kuontitotif. Kultur ini sudoh
menyotokon konsenlrosi bokteri potogen nomun tidok
dolom ongko yong tepot meloinkon dengon bertingkot
(contoh posiiif sotu, positif duo dsb.).

lo,
 Lqvose bronko-olveolor :

Lovose bronko-olveolor merupokon prosedur untuk

kemboli.
Methicitlin Resislonl 5lophylococcus Aureus (i4RSA):
Tipe Sto oureus Yong P on-
tibiotiko ethicillin don iotiko
yong sei oxocillin, Pen cillin'

Bokteri Multi-drug Resistont (i4DR)

Bokterio yong resisten terhodop berbogoi mocom onii-
biotiko.
Multi Orgon Dys ):
Gongguon dori sotu orgon podo posien
sokit kritis sis tidok dopot dipertohonkon
tonpo intervensi'
Prolec en Brush somPle:
P n sompel soluron nopos bowoh mengguno-
k rlindung dengon bronkoskoP'

,81
 REFERENSI

chowroRoiesh'','",:;l!::,:;:i,';,i::;,zi!,i:1,!!,ffi
l,f;:
counlries. Am J lnfect Control. ZOO'8;SO,

Logomoyo EN. Anlimicrobiol resisfonce in

moior polhogens of
hosprfo/-ocguired pneumonio in Asion counlries.
Am J ln_
fect Conrrol. 2008;36:5 I Ol _g.

Pugin J. Clnico/ signs ond scores for lhe

diognosrs of venti_
/oJor ossocroled pneumonio. Minervo An-estesiol.
2002;
68:261-5.

Rumende CM. Polo Resistensi Kumon penyebob

VAp Di RSCM
Tohun 2006 - 2OO7. Diserrosi Doktorol
Divisi pulmon_
ologi Dep. llmu penyokit Dolom FKUI/RSCM. Doro
ridok
diterbitkon.

Song JH, Asion HAP Working Group. Treolment

recommendo_
lions of hospitol-ocquired pneumonro in Asion
counfries:
/?rsf consensus reporl by lhe Asion HAp
Working Group.
Am J lnfecr Conrrol. 2OOgr36:5g3_92.

The Americon Thorocic Sociely ond The lnfeclious

Diseoses
Sociefy of Americo. Gurdelines tor lhe Monogemenl
of
Adults wilh Hospifol-ocquired, Ventilolor_ossociofed,
ond
Heolthcore-ossocioled pneumonio. Am J Respir
Crit Core
Med. 2005; I 7l:388-41 6.

Tim ICU RS Persohoboton. polo Kumon di ICU

RS persohobo-
,on 2006-2007. Doto tidok diterbirkon.