RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl. Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 Fax. (0370) 625559

Cakranegara – Mataram Lombok NTB 83231

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

No. 18/SK-Direktur/RSRSM/V/2017

TENTANG

KEBIJAKAN NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT RISA

SENTRA MEDIKA

Menimbang : a. bahwa, Rumah Sakit Risa Sentra Medika sebagai rumah sakit
pilihan masyarakat memberikan pelayanan laboratorium yang
bermutu.
b. Bahwa upaya untuk pelayanan laboratorium yang bermutu di
rumah sakit risa sentra medika dapat dicapai dengan menetapkan
Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium di Rumah Sakit Risa Sentra
Medika.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Risa sentra Medika

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/MENKES/PER/III/2010 Tentang Laboratorium Klinik
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan Dan
Keselamatan Di Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
370/MENKES/SK/III/2010 Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl. Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 Fax. (0370) 625559
Cakranegara – Mataram Lombok NTB 83231

7. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes

Tahun 2008
8. Keputusan Walikota Mataram nomor 305/III/2015 Tentang Izin
Operasional Rumah Sakit Risa Sentra Medika Sebagai Rumah
Sakit Umum Kelas C

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
MATARAM TENTANG NILAI KRITIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Kedua : Kebijakan Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium di Rumah Sakit Risa

Sentra Medika Mataram sebagaimana tercantum dalam lampiran ini.

Ketiga : Penetapan Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium di Rumah Sakit Risa

Sentra medika sebagai acuan untuk melaporkan nilai yang kritis dari
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sebelum diserahkan
Keempat : Rentang Nilai Kritis dievaluasi dan direvisi secara berkala setiap 2
tahun sekali
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 10 April 2017
Direktur RS. Risa Sentra Medika,

dr. Ketut Mendra,MQIH

NIK : 11081367
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl. Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 Fax. (0370) 625559
Cakranegara – Mataram Lombok NTB 83231

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

TENTANG KEBIJAKAN NILAI KRITIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Nomor : 18/SK-Direktur/RSRSM/IV/2017
Tanggal : 10 April

KEBIJAKAN NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT

RISA SENTRA MEDIKA

1. Pelaporan nilai kritis pemeriksaan laboratorium harus segera

2. Hasil pemeriksaan nilai kritis sudah dilaporkan segera dicetak dan dikirim ke DPJP
atau ruangan dan dicatat pada buku pelaporan nilai kritis
3. Laporan rujukan harus diberikan daftar nilai kritis pemeriksaan laboratorium di Rumah
Sakit Risa Sentra Medika
4. Laporan nilai kritis ditujukan ke ruangan apabila pasien berasal dari rawat inap
5. Laporan nilai kritis untuk pasien rawat jalan ditujukan langsung ke DPJP.
6. Daftar Nilai Kritis:

No. Jenis pemeriksaan Low High Satuan

HEMATOLOGI
1 Hematocrit < 15 > 60 %
2 Hemoglobin <7 » 20 g/dL
3 Haptoglobin <4O mg/dL
4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10*3/µL
5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL
6 Leukosti (WBC) <2 > 30 10*3/µL
7 Methemoglobin » 40 %
HEMOSTASIS
8 Fibrinogen <100 >700 mg/dl
9 APTT - >100 Detik
10 PT - >30 atau Detik
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl. Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 Fax. (0370) 625559
Cakranegara – Mataram Lombok NTB 83231

11 3x kontrol
KIMIA DARAH
12 Ammonia - >40 µmol/L
13 Amylase - >200 U/L
14 Bilirubin Total - >20 mg/L
15 Calsium <6,5 >14,0 mg/L
16 Troponin T - >100 ng/L
17 Troponin I - positif -
18 Cl (Chlorida) <80 >115 mEq/L
19 CK - 500 U/L
20 CKMB - >50 U/L
21 Creatinin - >4,0 mg/L
22 Glukosa Dewasa Laki-laki <50 >400 mg/L
23 Glukosa Dewasa Perempuan <50 >400 mg/L
24 Glukosa Anak-anak <40 >300 mg/L
25 Glukosa bayi baru lahir <30 >300 mg/L
26 Magnesium <1,0 >4,7 mg/L
27 Osmolalyti <250 >320 mOsmol/kg
28 Phospor <1,1 None mg/L
29 Kalium Dewasa <2,5 >6,5 mEq/L
30 Kalium Anak-anak <2,5 >8 mEq/L
31 Sodium (Na) <120 >160 mEq/L
32 Ureum <2 >80 mg/L
33 Insulin >30 µU/L
BLOOD GAS
34 PH <7,10 >7,55
35 Pco2 <20 >60 mmHg
36 HCO3 <15 >40 mmHg
37 Po2 (Dewasa) <40 None mmHg
38 Po2 (bayi baru lahir) <37 92 mmHg
39 SO2 75 %
CSF
40 Glukosa <80 mg/L
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl. Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 Fax. (0370) 625559
Cakranegara – Mataram Lombok NTB 83231

41 Protein total - >45 mg/L

42 Leukosit (WBC) - >10 10^3/µL
43 Bakteri - Positif negatif
URINALYSIS
44 Glukosa 4
45 Keton 4
46 Protein ≥2+
MIKROBIOLOGI
1. Jika hasil kultur positif pada cairan tubuh yang seharusnya steril, seperti:
cerebrospinal flui, cairan pericardial, cairan pleura, cairan peritoneal.
2. Hasil kultur darah positif.
3. Hasil rotavirus positif.
4. Jika pasien telah mengkonsumsi antibiotic dan pada uji sensitivitas
hasilnya resisten.
5. Jika pada hasil kultur ditemukan C. perfingens (specimen luka), Lissteria
monocyogenes, Clostridium difteri, E. coli 0157.
6. Pada kultur dengan specimen darah dan mata ditemukan bakteri neisseria
meningitides.
7. Pada anak <1 tahun ditemukan neisseria gonorrhoe
8. Ditemukan bakteri methicilin resisten staphylococcus aureus (MRSA) atau
hasil skrining MRSA positif.
9. Hasil uji sensitifitas karbapenem positif.
PATOLOGI ANATOMI
1. Hasil potong beku (VC)
2. Hasil patologi anatomi dengan kesimpulan adanya tanda
keganasan/malign
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl. Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 Fax. (0370) 625559
Cakranegara – Mataram Lombok NTB 83231

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 10 April 2017
Direktur RS. Risa Sentra Medika,

dr. Ketut Mendra,MQIH

NIK : 11081367