ISKEMIA TUNGKAI AKUT

A. Pengertian

Iskemia tungkai akut adalah suatu keadaan terjadinya penurunan mendadak perfusi ketungkai
yang mengancam viabitas tungkai tersebut. Iskemia tungkai akut terjadi dalam dua minggu
sesudah onset sampai timbul gejala. Gejala dan keluhan berkembang dalam hitungan beberapa
jam sampai beberapa hari dan bervariasi mulai dari klaudikasio intermitten sampai nyeri dikaki
atau tungkai pada saat pasien istirahat. Beratnya keluhan dan gejala tergantung kepada beratnya
hipoperfusi jaringan. Gambaran klinik iskemia tungkai akut ini dikenal sebagai 6 P
yaitu: paresthesia, pain, pallor, pulselessness,poikilothermia dan paralysis.

Beratnya gejala dan keluhan tergantung kepada beberapa hal yaitu luasnya sumbatan,
lamanya sumbatan, kecukupan sistem kolateral , penyakit yang mendasarinya dan penyakit
penyerta.Onset yang cepat timbul akibat penurunan mendadak suplay darah dan nutrisi yang
dibutuhkan untuk metabolisme di tungkai yang didarahinya. Berbeda dengan iskemia tungkai
kronik dimana penurunan perfusi yang terjadi perlahan dikompensasi oleh pembentukan dan
pelebaran sistem kolateral untuk mengembalikan perfusi ditungkai tersebut. Pada iskemia tungkai
akut, pembentukan kolateral baru tidak dapat mengimbangi perfusi yang menurun. Pada kondisi
akut ini diperlukan revaskularisasi cepat untuk menjaga viabilitas tungkai.

B. Etiologi

umumnya merupakan akibat aterosklerosis yang mana terbentuknya plak pada pembuluh
darah. Plak ini membentuk blok yang mempersempit dan melemahkan pembuluh darah

1. Penyebab lain PAD :

a. Gumpalan atau bekuan darah yang dapat memblokir pembuluh darah

b. Diabetes, dalam jangka panjang, gula darah yang tinggi dapat merusak pembuluh darah.
Penderita DM juga memiliki tekanan darah yang tinggi dan lemak yang banyak dalam
darah sehingga memercapat perkembangan aterosklerosis

c. Infeksi Arteri (arteritis)

d. Cedera, bisa terjadi bila kecelakaan, perokok

e. Hiperlipidemia, hipertensi, obesitas, dll.

2. Faktor Resiko Faktor resiko untuk PAD termasuk hipertensi, kolesterol tinggi, dan diabetes. Sepertiga
penderita diabetes diatas usia 50 tahun mengidap penyakit ini. Aktivitas resiko tinggi lainnya, seperti
merokok, membawa penyakit lebih awal. Maka pasien PAD, yang sebaliknya mungkin pada usia 70
atau 80 tahunan, mungkin mulai merasakan gejala lebih awal pada 50 atau 60 tahunan. Minum kopi,
Konsumsi Alkohol, Hipertensi, Diabetes Mellitus.
C. Patofisiologi

Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu trombosis yang
sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan pembuluh darah seperti
di daerah iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu emboli juga
bisa lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.

Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita yang darahnya mudah
mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid

Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui:

1. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya sakit

2. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli sebelumya

3. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung

4. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya

5. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal

Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang sudah
menjalani operasi sebelumnya.

Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh
gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu seperti pada
penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat
lainnya.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tersering dari penyakit arteri perifer adalah adanya :

1. klaudikasio intermiten Yaitu suatu rasa nyeri, keram, baal, atau letih pada otot yang muncul
dalam penggunaan otot untuk aktivitas, dan membaik saat keadaan istirahat, biasanya
setelah 2-5 menit.

2. critical limb ischemia Pasien akan mengeluh nyeri pada saat istirahat atau merasa dingin atau
baal pada jari kaki dan kaki. Gejala ini lebih nyata pada saat tidur (posisi tungkai horizontal),
dan membaik saat tungkai dalam posisi tergantung ke bawah. Ini dapat menjadi pembeda
dengan kelainan pada vena pada tungkai. Pada gangguan aliran vena tungkai, rasa nyeri lebih
nyata dalam posisi berdiri dan membaik saat tungkai dalam posisi elevasi.
 3. fenomena Raynaud Yaitu suatu iskemi digiti episodik dengan tampilan berupa perubahan
warna jari-jari secara berurutan dari putih, sianosis, hingga kemerahan saat jari-jari tangan
atau kaki terpapar suhu dingin dan kemudian hangat kembali. Warna putih atau pucat yang
timbul saat terpapar suhu dingin atau menyentuh benda dingin merupakan gambaran fase
iskemik dari fenomena ini akibat dari vasospasme arteriol pada jari-jari.

E. Klasifikasi

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb Iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan
sensasi motorik dan sensorik, masih dapat ditangani dengan obat-obatan pada pemeriksaan doppler
signal audible.

2. Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktifitas tertentu. Timbulklaudikasio intermiten yaitu
nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang
jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiografi
segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi.

3. Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi
pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi atau embolektomi.

4. Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf yang permanen,
irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik,kelainan kulit atau gangguan
penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.

F. Komplikasi

1. Iskemia berat dan nekrosis

2. Ulserasi kulit

3. Gangren yang dapat di ikuti oleh amputasi tungkai

4. Kerusakan pertumbuhan kuku dan rambut 5. Stroke atau serangan iskemia sepintas (TIA)

5. Emboli perifer atau sistemik

G. Evaluasi

Diperlukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mendeteksi tanda tanda iskemia seperti
penurunan suhu, pucat, bercak bercak merah pada tungkai .

Pemeriksaan vaskular mencakup pemeriksaan pulsasi dari arteri femoralis, poplitea, dorsalis
pedis, dan arteri tibialis posterior di tungkai dan arteri brachialis, arteri radialis serta arteri ulnaris
di tangan. Lokasi sumbatan dapat diperkirakan melalui pemeriksaan fisik seperti pada penderita
dengan pulsasi pada politea masih bagus tetapi pemeriksaan pulsasi di daerah tibialis posterior
dan dorsalis pedis menghilang maka lokasi sumbatan diperkirakan didaerah percabangan distal
dari arteri poplitea.

Pemeriksaan pembuluh darah dengan menggunakan peralatan doppler sangat berguna

sekaligus untuk pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI) penderita, ABI pada tungkai yang terkena
akan mengalami penurunan bahkan tidak bisa diukur sama sekali. ABI diantara 0.4 sampai 0.8
menunjukkan bahwa penderita mengalami gangguan serius pada pembuluh darah ditungkai
tersebut.

Pemeriksaan yang sangat akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan angiografi,

dengan angiografi dapat ditentukan lokasi dari segmen yang mengalami sumbatan. Pemeriksaan
angiografi juga dilakukan setelah tindakan untuk mengevaluasi pengobatan penderita

Pemeriksaan yang bersifat non invasif dan sangat berperan dalam menegakkan diagnosa
adalah pemeriksaan ultrasonografi, ditangan orang yang trampil akurasi diagnosa sangat tinggi.
Pemeriksaan lain yang juga sangat berguna adalah pemeriksaan Computed
TomographicAngiographyc (CTA)dan Magnetic Resonance AngiographicMRA).Keuntungan dari
pemeriksaan ini adalah kemampuannya untuk memperlihatkan gambaran anatomi dari tempat
yang mengalami sumbatan.

Beratnya iskemia tungkai akut dikelompokkan berdasarkan presentasi klinis dan prognosa sesuai
Standar Society for Vascular Surgery

stadium deskripsi Sensorik Kelemahan Doppler Doppler vena

hilang otot arteri

I Tungkai viabel, belum Tidak ada Tidak ada terdengar terdengar

terancam

II Tungkai terancam Minimal Tidak ada terdengar terdengar

 IIA Tungkai terancam Minimal atau Tidak ada Sering terdengar
dapat diselamatkan tidak ada terdengar
dengan pengobatan
yang tepat

IIB Terancam dapat Lebih dari Ringan atau Biasanya tak terdengar
diselamatkan dengan satu jari, moderat terdengar
revaskularisasi segera nyeri istirahat

III irreversibel Anestetik ada Tak terdengar Tak terdengar

Kategorisasi diatas diperlukan untuk menentukan rencana pengobatan

H. Penatalaksanaan

1. Revaskularisasi endovaskular

Tujuan pengobatan adalah mengembalikan vaskularisasi pada tungkai yang terkena sesegera
mungkin baik dengan menggunakan obat obatan, peralatan medis ataupun dua duanya. Pasien
dengan iskemia yang lebih dari 24 jam, tungkai mati, pintasan dengan graftterinfeksi atau kontra
indikasi untuk trombolisis tidak dianjurkan untuk menjalani revaskularisasi dengan cara intervensi.
Sebelum revaskularisasi dilakukan pemeriksaan angiografi diagnostik untuk
menentukan inflow dan outflow serta panjangnya segmen yang terkena. Operator menyeberang
lesi dengan menggunakan wire dan kateter yang memiliki beberapa lobang yang memungkinkan
pelepasan obat trombolitik melalui lobang kateter. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan
angiografi untuk menentukan kemajuan pengobatan. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan
hemostasis darah secara regular. Setelah prosedur selesai dilakukan pemeriksaan angiografi untuk
mencari lesi yang mungkin menjadi penyebab seperti stenosis.

Tersedia bermacam macam trombolitik. Sebagian besar bekerja dengan merubah

plasminogen menjadi plasmin yang pada akhirnya akan menghancurkan fibrin. Obat yang pertama
kali digunakan untuk intraarterial trombolisis adalah streptokinase yang merupakan aktivator
plasminogen tidak langsung. Tetapi sekarang penggunaannya sudah dilarang di amerika serikat
karena efeknya sedikit dan efek samping perdarahan besar dan resiko alergi juga besar.

Pada sebagian besar kasus kateter dapat menyeberang lesi dan keberhasilan pada sebagian
besar kasus mencapai 75 sampai 90%. Sering timbul sisa trombus pada distal dari lesi yang
biasanya menghilang pada saat diberikan trombolisis

Perdarahan sering timbul pada tempat masuknya kateter, tetapi juga dapat timbul pada
tempat lain. Resiko perdarahan timbul pada 6 – 9% kasus dan resiko perdarahan intra kranial
biasanya mencapai 3%. Resiko makin tinggi sebanding dengan lama dan dosis trombolisis,
hipertensi, usia lebih dari 80 tahun dan jumlah trombosit rendah.
2. Revaskularisasi bedah

Pendekatan pembedahan dengan menggunakan balon kateter, pintasan dan terapi

tambahan seperti endarterektomi, patching angioplasty dan intraoperative trombolisis ataupun
kombinasinya. Sumbatan oleh karena trombosis biasanya terjadi pada penderita dengan
gangguan kronik pada pembuluh darah. Terapi terbaik pada penderita dengan emboli adalah
tromboembolektomi dengan menggunakan kateter dan sesudah tindakan dilakukan angiografi
untuk mengkonfirmasi hasil tindakan. Pada penderita dengan trombosis yang diakibatkan
kelainan kronik pada pembuluh darah angka amputasi biasanya tinggi akibat kegagalan
revaskularisasi, ini karena segmen yang mengalami trombosis sudah mengalami aterosklerosis
berat demikian juga segmen disekitarnya.

I. Medikamentosa

Begitu diagnosa ditegakkan pengobatan awalnya adalah dengan pemberian unfractionated

heparin, diberikan dalam bentuk bolus dan pemeliharaan . Pengobatan selalu bersifat multi
modalitas, pengobatan medikamentosa selalu dilakukan biasanya berupa thrombolitik
seperti Tissue Plasminogen activator. Streptokinase , urokinase dan lain lain. Pada penderita
Iskemia tungkai akut pada saat penderita datang biasanya langsung dilakukan pemberian
heparinisasi. Ada dua tujuan yang ingin dicapai dengan pemberian heparin yaitu:

1. Untuk mencegah bertambah panjangnya trombus

2. Untuk mencegah pembentukan fokus fokus baru emboli

Untuk mencapai efek yang diinginkan dilakukan kontrol dengan pemeriksaan activated partial
thromboplastine time (APTT) dengan target sekitar 2 kali kontrol.

Revaskularisasi yang dilakukan pada penderita iskemia tungkai akut bisa berbahaya bagi
penderita . penurunan perfusi pada tungkai mengakibatkan pelepasan zat zat toksik radikal bebas
dari daerah yang mengalami iskemia dan memasuki sirkulasi sistemik. Ini akan mengakibatkan
gangguan fungsi pada organ seperti ginjal, paru , jantung dan otak. Hal ini dikenal sebagai cedera
reperfusi dan bisa mengakibatkan kematian penderita yang telah menjalani revaskularisasi.

Pertimbangan untuk revaskularisasi ada pada dokter karena sering pertimbangan pasien
dalam hal ini tidak realistis terutama jika tindakan revaskularisasi dapat mengancam kehidupan
penderita.

Daftar Pustaka

Kreager MA, Kaufman JA,Conte MS. Acute Limb Ischemia. N Engl J Med.2012;366: 2198 – 206.
Kasirajan K, Ouriel K. Acute Limb Ischemia. In Rutherford RB et al (eds).Rutherford vascular
Surgery 6th ed. Elseviers Saunders. 2005. Pgs 959 – 71.

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, FowkesFG. Inter Society Consensus
for the Management of Pheripheral Arterial Disease (TASCII).J Vasc Surg. 2007; 45 Suppl: S5 –
S67.

Collins R, Burch J, Cranny G, et al. Duplex ultra sonography, magnetic resonance angiography,
and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower
limb peripheral arterial disease: systematic review. BMJ. 2007;334:1257.

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management
of patient with peripheral arterial disease ( lower extremity, renal, mesenteric and abdominal
aortic) : a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/ Society
for Vascular Surgery, Society for cardiovascular Angiography and Interventions, Society for
Vascular Medicine and Biology, Society for Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task
Force on Practice Guidelines ( Writing Committee to develope Guidelines for the management
patients with peripheral arterial disease ): Endorsed by The American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation ; National Heart, Lung, and Blood Institute;
Society for Vascular Nursing; Trans Atlantic Inter Society Consensus; and Vascular Disease
Foundation. Circulation 2006;113 (11): e463 – e654.