LAPORAN MAKALAH PROFESI NERS

PADA NY.T DENGAN CVD INFARK

DI RUANG PAFIO ARSUD KOTA BOGOR

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2
- Anggiani Sadhrina Putri
- Hanifah Amalia
- Lusiana Mardiana
- Rizqy Maulana
- Untung Neal Saputra
- Winda Andriana

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIJAYA HUSADA BOGOR
TA. 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan
karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tugas makalah
kelompok ini sebagai salah satu syarat berakhirnya praktik profesi Ners pada
stase KDDK dan KMB. Dengan segala kerendahan hati, kami menyadari
bahwa dalam penulisan makalah ini tidak akan terwujud tanpa adanya
bantuan, dukungan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu ucapan
terima kasih kami ucapkan kepada :
1. Kepala Diklat RSUD Kota Bogor
2. Ns. M. Rofiq Isqolami., S.Kep selaku CI Ruang OK RSUD Kota
Bogor
3. Ibu Euis Mardiah., S.Kep selaku CI Ruang Haemodialisa RSUD
Kota Bogor
4. Ibu Ns. Siti Rahayu., S.Kep selaku CI Ruang Pafio B
5. Ibu Ns. Ni Putu Rasmini., S.Kep selaku CI Ruang Pafio A dan
Ruang Flamboyan
6. Ibu Ns. Kholishatul Qulbiyah., S.Kep selaku pembimbing akademik
mahasiswa Profesi Ners STIKes Wijaya Husada Bogor
7. Kakak-kakak perawat pelaksana di ruangan yang terkait
Kami menyadari, penyusunan makalah ini masih belum sempurna, oleh
karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun bagi
pembaca demi penyusunan makalah yang lebih baik lagi kedepannya.Akhir
kata, kami ucapkan terima kasih.

Bogor, 3 Agustus 2019

Kelompok 2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Tujuan Penulisan
Ruang Lingkup
Metode Penulisan
Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Penyakit
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
BAB III TINJAUAN KASUS
BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
B. Rekomendasi
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat
modern saat ini. Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang
dihadapi hampir diseluruh dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke
yang mendadak dapat mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan
mental
baik pada usia produktif maupun usia lanjut (Junaidi, 2011).
Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2012, kematian
akibat stroke sebesar 51% di seluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah
tinggi. Selain itu, diperkirakan sebesar 16% kematian stroke disebabkan
tingginya kadar glukosa darah dalam tubuh. Tingginya kadar gula darah
dalam tubuh secara patologis berperan dalam peningkatan konsentrasi
glikoprotein, yang merupakan pencetus beberapa penyakit vaskuler. Kadar
glukosa darah yang tinggi pada saat stroke akan memperbesar
kemungkinan meluasnya area infark karena terbentuknya asam laktat
akibat metabolisme glukosa secara anaerobik yang merusak jaringan otak
(Rico dkk, 2008).
Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi penyakit
stroke di Indonesia meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus stroke
tertinggi yang terdiagnosis tenaga kesehatan adalah usia 75 tahun keatas
(43,1%) dan terendah pada kelompok usia 15-24 tahun yaitu sebesar 0,2%.
Prevalensi stroke berdasarkan jenis kelamin lebih banyak laki-laki
(7,1%) dibandingkan dengan perempuan (6,8%). Berdasarkan tempat
tinggal, prevalensi stroke di perkotaan lebih tinggi (8,2%) dibandingkan
dengan daerah pedesaan (5,7%).
Seseorang menderita stroke karena memiliki perilaku yang dapat
meningkatkan faktor risiko stroke. Gaya hidup yang tidak sehat seperti
 mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi kolesterol, kurang
aktivitas
fisik, dan kurang olahraga, meningkatkan risiko terkena penyakit stroke
(Aulia dkk, 2008). Gaya hidup sering menjadi penyebab berbagai penyakit
yang menyerang usia produktif, karena generasi muda sering menerapkan
pola makan yang tidak sehat dengan seringnya mengkonsumsi makanan
tinggi lemak dan kolesterol tapi rendah serat. Selain banyak
mengkonsumsi
kolesterol, mereka mengkonsumsi gula yang berlebihan sehingga akan
menimbulkan kegemukan yang berakibat terjadinya penumpukan energi
dalam tubuh (Dourman, 2013).
Penyakit stroke sering dianggap sebagai penyakit monopoli orang tua.
Dulu, stroke hanya terjadi pada usia tua mulai 60 tahun, namun sekarang
mulai usia 40 tahun seseorang sudah memiliki risiko stroke, meningkatnya
penderita stroke usia muda lebih disebabkan pola hidup, terutama pola
makan tinggi kolesterol. Berdasarkan pengamatan di berbagai rumah sakit,
justru stroke di usia produktif sering terjadi akibat kesibukan kerja yang
menyebabkan seseorang jarang olahraga, kurang tidur, dan stres berat yang
juga jadi faktor penyebab (Dourman, 2013).

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui Konsep dasar penyakit dan asuhan keperawatan pada
pasien dengan masalah keperawatan di stase keperawatan medikal bedah
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi konsep dasar penyakit Stroke
b. Untuk mengidentifikasi kopnsep dasar asuhan keperawatan pada
pasien dengan diagnosa Stroke
c. Untuk mengidentifikasi penyelesaian masalah yang dialami oleh
pasien dengan diagnosa Stroke
C. Ruang Lingkup
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi Penyakit
II. Manifestasi Klinis
III. Etiologi
IV. Anatomi Fisiologi
V. Patofisiologi
VI. Kemungkinan Data Fokus
A. Anamnesa
B. Pemeriksaan Fisik
C. Pemeriksaan Diagnostik
VII. Penatalaksanaan Medis
VIII. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
IX. Perencanaan
X. Daftar Pustaka
 BAB III
TINJAUAN KASUS

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Klien Ny.T Dengan Diabetes Melitus
Di Ruang Pafio A, RSUD KOTA BOGOR

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
No. RM : 121631
Inisial Klien : Ny. T
Usia : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Tanah Baru No.39 Rt4/Rw4 Bogor Utara
Tanggal Masuk : 30 Juli 2019 Jam : 20.00
Tanggal Pengkajian : 1 Agustus 2019 Jam : 8.45
B. Identitas Penanggung Jawab
Inisial Klien : Ny. D
Usia : 38 Tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Tanah Baru No.39 Rt4/Rw4 Bogor Utara

II. Keluhan Utama

Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakkan, ada luka di bokong
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien mengatakan sakit pada bagian kaki, sebelum masuk rumah
sakit.Pada tanggal 30 Juli 2019 jam 20.00 klien dibawa ke IGD
RSUD Kota Bogor, klien mengalami muntah-muntah dan gelisah.
Pada tanggal 31 Juli 2019, klien masuk di Ruang perawatan Pafio
A. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1 Agustus 2019 jam
8.45, klien mengeluh sakit kaki kanan dan tangan kanan, tidak
nafsu makan, dan pusing. Ekstremitas klien tampak kaku, kaki
sebelah kiri tampak bekas amputasi sampai ke femur.Terdapat luka
di bokong klien dan kedua lipatan femur klien.Kulit klien tampak
kering, dan oedem di bagian kaki. Klien lebih perasa, dan mudah
berubah perasaan nya
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Saat dilakukan pengkajian, anak klien mengatakan bahwa ibunya
(klien) memiliki riwayat penyakit gula darah dan hipertensi.5 tahun
yang lalu, klien mengalami stroke dan ada luka sayat di kaki
bagian kanan nya.Tapi lama kelamaan luka tidak kunjung sembuh,
malah semakin memburuk. Hingga luka berubah warna menjadi
hitam dan menjalar keatas, klien mengalami infeksi dan akhirnya 2
tahun yang lalu, kaki kanan klien yang terkena infeksi harus di
amputasi dari bawah femur, hingga ke bawah.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian, anak klien mengatakan di antara
anggota keluarga nya memang ada yang memiliki riwayat
hipertensi, yaitu Ibu nya Klien. Tapi tidak ada yang sampai
mengalami amputasi

IV. Riwayat Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun alergi makanan
V. Profil Life System
A. Activity of Daily Living
No. ADL Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
1. Nutrisi
Makanan
Jenis Bubur Bubur
Frekuensi 3x1 2x1
Porsi 1 centong ½ centong
Makanan kesukaan Sayur sop Agar-agar
Makanan pantangan Makanan Makanan
manis, asin manis, asin
Nafsu makan Baik Baik
Cara makan sendiri/ Dibantu Dibantu
dibantu
Kesulitan makan Tidak ada Tidak ada
Masalah
Minum
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 8x1 6x1
Jumlah (cc) 200 cc 200 cc
Cara minum dibantu/ Dibantu Dibantu
sendiri
2. Masalah
Eliminasi
BAB
Frekuensi 2x1 1x1
Waktu Pagi dan sore Malam
Warna Coklat Coklat
 Konsistensi Padat Padat
Obstipasi - -
Penggunaan pencahar - -
Diare - -
Stoma - -
Cara pengeluaran Anus Anus
Masalah
BAK
Frekuensi 5x1 5x1
Jumlah 500 cc 500 cc
Warna Kuning Kuning
pekat
Bau, darah, lendir - -
Kesulitan Ada Ada
Inkontenensia - -
Hematuria - -
Penggunaan kateter Tidak Iya
Cara pengeluaran Uretra Uretra
3. Masalah
Istirahat dan tidur
Waktu tidur malam 21.00 WIB 22.00 WIB
Waktu tidur siang 13.00 WIB 13.30 WIB
Lamanya 7 Jam 5 jam
Kebiasaan pengantar tidur Zikir Zikir
Ada tidaknya masalah tidur Tidak Tidak
Kebiasaan yang dilakukan
saat istirahat - -
4. Masalah
Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi 2x1 1x1

Penggunaan sabun/ tidak Ya Ya

Cara melakukan sendiri/
dibantu Dibantu Dibantu
Masalah
Oral Hygiene
Frekuensi 2x1 1x1
Penggunaan sikat gigi/
tidak Tidak Tidak
Penggunaan pasta gigi/
tidak Tidak Tidak
Cara melakukan Dibantu Dibantu
5. Aktivitas/ latihan
Olahraga Tidak Tidak
Kegiatan diwaktu luang Nonton TV Ngobrol dengan
anak
Cara melakukan (sendiri/ Dibantu Sendiri
dibantu)

B. Kebiasaan

VI. Profil Psikososial

Saat sakit keadaan emosional stabil, konsep diri tidak terganggu, klien
ingin makan dan minum kesulitan. Tetapi dukungan keluarga sangat
baik terhadap klien.

VII. Pola Nilai/Kepercayaan

A. Kegiatan Keagamaan yang dijalani
 Tidak ada
B. Nilai/Kepercayaan yang bertentangan dengan Kesehatan
Tidak ada

C. Lain-lain
Zikir dan doa-doa sunnah

VIII. Keadaan Umum

GCS Tingkat Kesadaran
E (Eye) : 4
V (Verbal) : 5
M (Motorik) :6

IX. Vital Sign

TD : 150/70 mmHg RR : 20x/mnt
HR: 80 x/mnt S : 36,0
SPO2 : 98%

X. Pemeriksaan Fisik
A. Kepala
Inspeksi : Rambut bersih, tidak terlihat lesi, tidak terlihat benjolan,
bentuk kepala bulat, warna rambut hampir dominan putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
B. Mata
Insepksi : bentuk simetris, konjungtiva anemis, sklera unikterik,
pupil isokor, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan. Tidak
terdapat oedem
C. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada serumen
berlebih,
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
D. Mulut
Inspeksi : tidak sianosis, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab,
tidak ada benjolan, tidak ada perubahan bentuk (simetris),
kebersihan mulut baik
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
E. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, lengkap tidak ada kelainan, tidak ada
sekret, kebersihan hidung baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan didaerah sinus, tidak teraba
benjolan, tidak ada lesi
F. Leher dan Tenggorokan
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna lainnya
Palpasi : tidak ada reflek balik, tidak ada tanda pembesaran
kelenjar tiroid
G. Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara reguler s1 lup, s2 dup.
H. Paru-paru
Insepksi : pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : fremitus vokal tidak sama antara kanan dan kiri
perkusi : pekak
Auskultasi : suara tambahan ronkhi basah halus.
I. Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak ada lesi, tidak ada luka post operasi
Auskultasi : bising usus 15 x/ menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan di kuadran 2
Perkusi : tympani
 J. Gastrointestinal
Palpasi : adanya nyeri tekan di region 1, bagian epigastrium
K. Integument
Inspeksi : Kulit tampak kering, banyak mengelupas, adanya
lesi/luka di bagian lipatan femur, dan bokong (pressure injury),
oedem di kedua kaki
Palpasi : adanya nyeri tekan dan nyeri saat pergerakan. CRT <2
detik
L. Musculoskeletal
Inspeksi : terdapat post amputasi pada bagian kaki kiri, 2 tahun
yang lalu, kekuatan otot terganggu.
Ekestermitas atas : kekuatan otot kanan 1, kekuatan otot kiri 5,
terpasang infus ditangan kanan, tidak ada oedema, tidak ada lesi.
Ekstermitas bawah : Kekuatan otot kiri1, kekuatan otot kanan 1,
terdapat oedema di kaki kanan dan terdapat luka post amputatum di
bagian patella atau lutut.
5 1
1 1

M. Neurologi

No Nama Nervus Fungsi Cara pemeriksaan keterangan

1. Nervus Olfaktori saraf sensorik, pasien Normal
(N. I) untuk penciuman memejamkan
mata, disuruh
membedakan bau
yang dirasakan
(kopi, teh,dll)
2. Nervus Optikus saraf sensorik, Dengan snelend Rabun jauh
(N. II) untuk penglihatan card, dan periksa
lapang pandang
3. Nervus saraf motorik, untuk Tes putaran bola Normal
Okulomotoris mengangkat mata, menggerakan
(N. III) kelopak mata konjungtiva, refleks
keatas, kontriksi pupil dan inspeksi
pupil, dan sebagian kelopak mata
gerakan
ekstraokuler
4. Nervus Trochlearis saraf motorik, Sama seperti nervus Normal
(N. IV) gerakan mata III
kebawah dan
kedalam
5. Nervus Trigeminus saraf motorik, menggerakan Normal
(N. V) gerakan mengunya, rahang kesemua
sensai wajah, lidah sisi, pasien
dan gigi, refleks memejamkan mata,
korenea dan refleks sentuh dengan
kedip kapas pada dahi
atau pipi.
menyentuh
permukaan kornea
dengan kapas
6. Nervus Abdusen (N. saraf motorik, sama seperti nervus Normal
VI) deviasi mata ke III
lateral
7. Nervus Fasialis saraf motorik, untuk senyum, bersiul, Normal
(N. VII) ekspresi wajah mengangkat alis
mata, menutup
kelopak mata
dengan tahanan,
menjulurkan lidah
untuk membedakan
gula dan garam
 8. Nervus saraf sensorik, test webber dan Pendengaran
Verstibulocochlearis untuk pendengran rinne berkurang,
(N. VIII) dan keseimbangan getaran
sedikit
terdengar
dikiri dan
kanan
9. Nervus saraf sensorik dan membedakan rasa Normal
Glosofaringeus (N. motorik, untuk manis dan asam
IX) sensasi rasa
10. Nervus Vagus (N. saraf sensorik dan menyentuh faring Normal
X) motorik, refleks posterior, pasien
muntah dan menelan saliva,
menelan disuruh mengucap
ah
11. Nervus Asesoris (N. saraf motorik, untuk suruh pasien untuk Hambatan
XI) menggerakan bahu menggerakan bahu mobilitas
dan lakukan fisik di
tahanan sambil tangan
pasien melawan kanan
tahanan tersebut
12. Nervus Hipoglosus saraf motorik, untuk pasien disuruh Normal
(N. XII) gerakan lidah menjulurkan lidah
dan menggerakan
dari sisi ke sisi.

XI. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

No. Tanggal Jenis Hasil Nilai Ket
Pemeriksaan Normal
1. 30/7/19 Kimia Klinik
 UbAIC 9,0% 4,4-6,4
%
2. 30/7/19 Hematologi
Hb 8,6
Ht 24,7
Leukosit 18,07
Trombosit 288
GDS 204
3. 31/7/19 Radiologi Kesan :
Photo Thorax Kardiomegaly
Besar dengan susp.
Oedem paru
Bronchopneumonia
Atherosclerosis
aorta
4. 1/8/19 GDS
Jam 6.00 111 80-200
Jam 11.00 147 80-200
Jam 17.00 165 80-200

5. 1/8/19 Fungsi Ginjal

Ureum 37 17-49
Kreatinin 0,76 0,51-
SGOT 13 0,95
SGPT 15 0-32
<= 33
6. 2/8/29 GDS
Jam 6.00 144 80-200
Jam 11.00 226 80-200
Jam 17.00 214 80-200
 7. 2/8/19 Radiologi Kesan : Infark
subkortikal fronto
parietal kiri,
periventrikel
lateralis kiri dan
occipital kanan
Leukaraiosis
periventrikel
lateralis kanan-kiri
corpu posterior
Brain aorta senilis
Ateresklerosis a.
cerebri media
kanan kiri

XII. Terapi Saat Ini

No. Jenis Terapi Obat Indikasi/Kegunaan Dosis Rute
1. Omeprazole Obat Mual 1x40 mg IV
2. Ondansentron Obat Mual 2x8mg IV
3. Furosemid 3x1 IV
4. KSR 1x1 PO
5. Spironolactone 1x25 mg PO
6. Cefaperazone 2x1 IV
7. Sucralfate Syr Obat Lambung 3x1 PO
8. Keterolac Anti Nyeri 3x1 IV
9. Lantus Obat Diabetes 1x8 u SC
10. Tramadol Anti Nyeri 150 mg DRIP
11. Citicolin Untuk jaringan 2x500 mg IV
Otak
12. Dulcolax Obat Konstipasi 1x1 SUPOS
XIII. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Kompresi jaringan Hambatan Mobilitas
- Klien mengatakan otak Fisik
susah bergerak
- Klien mengatakan Peningkatan TIK
susah membolak-
DO : Arteri Cerebri
- Hemipharase / plegi Media

Penurunan fungsi
motorik dan
muskuloskeletal

Hemiparase/plegi

Hambatan mobilitas
fisik
DS : Penyempitan Ketidakefektifan
- Klien mengatakan pembuluh darah perfusi jaringan
pusing (oklusi vaskuler ) cerebral
DO :
- TD 150/70
- HR 80x/mnt Aliran darah
- Hasil CT Scan terhambat
menunjukkan bahwa
adanya
Kardiomegaly Peningkatan TIK
dengan susp. Oedem
 paru Ketidakefektifan
- Bronchopneumonia perfusi jaringan
- Atherosclerosis serebral
aorta
DS : Penyempitan Nyeri
- klien mengatakan pembuluh darah
nyeri di kaki nya (oklusi vaskuler)
-
Aliran darah
DO : terhambat
- Skala nyeri 5 (0-10)
- P : pressure injury Edema cerebral
- Q : Hilang timbul
- R : Bokong dan Peningkatan TIK
lipatan femur
- S : Sepeti ditusuk- Nyeri
tusuk
- T : Saat melakukan
pergerakan
DS : Penyempitan Kelebihan Volume
DO : pembuluh darah Cairan
- Adanya bunyi nafas
tambahan Aliran darah
- Adanya bunyi galop terhambat
- Edema dikaki kanan
Edema cerebral

Kelebihan volume
cairan

XIV. Diagnosa Keperawatan

A. ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK
B. Kelebihan Volume Cairan b.d edema cerebral
C. Nyeri b.d peningkatan TIK
D. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparase/plegi
 XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan perfusi NOC: 1. Pantau TTV
jaringan otak  System Neurologis: Kemampuan system saraf 2. Pantau hasil AGD
perifer dan system saraf pusat untuk menerima 3. Kaji adanya nyeri kepala
merespon dan berespon terhadap stimulus 4. Kaji tingkat kesadaran
internal dan eksternal 5. Kaji tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan
Tujuan dan criteria evaluasi dan kesesuaian
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 6. Pemantauan Tekanan Intrakranial
jam : 7. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon
 Menunjukan status sirkulasi dan kognisi, yang terhadap stimulus
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 8. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
Indikator Saat Target intravaskuler sesuai program
dikaji 9. Tinggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45

TD sistolik dan diastolik 2 5 derajat tergantung pada kondisi pasien dan program

Ekpansi dada simetris 3 5 dokter.

Berkomunikasi dengan 2 5
jelas
 Menunjukan perhatian dan 2 5
konsentrasi dan orientasi
kognitif
Mengolah informasi 2 5
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelebihan volume cairan NOC: 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  Keseimbangan elektrolit dan asam basa 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
 Keseimbangan cairan 3. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan
 Hidrasi (BUN, Hmt , osmolalitas urin )

 Status nutrisi; asupan makanan dan cairan: 4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

Tujuan dan criteria evaluasi PAP, dan PCWP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Monitor vital sign

x 24 jam : 6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

Keseimbangan cairan akan teratasi, dibuktikan oleh CVP , edema, distensi vena leher, asites)
: keseimbangan elektolit dan asam basa, 7. Kaji lokasi dan luas edema
keseimbangan status mental, hidrasi adekuat. 8. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
Dengan indicator sebagai berikut: kalori harian
9. Monitor status nutrisi
Indikator Saat Target 10. Berikan diuretik sesuai interuksi
dikaji 11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
Tekanan darah 2 5 dilusi dengan serum Na < 130 mEq/L

Denyut perifer 3 5 12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

Turgor kulit 3 5 memburuk

Keseimbangan intake dan 3 5

output dalam 24 jam
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hambatan mobilitas fisik NOC: 1. Monitor kemampuan pasien untuk beraktivitas
 Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari suatu 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses
tempat ke tempat lain berpindah
 Mobilitas ; kemampuan untuk bergerak 3. Ajarkan dan dukung pasein dalam latihan
Tujuan dan criteria evaluasi ROM aktif
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 4. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah
jam : pasien akan mempertahankan mobilitas yang dengan aman
dibuktikan dengan indikator sebagai berikut: 5. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu
Indikator Saat Target pasien bila perlu
dikaji 6. Berikan penguatan positif selama aktivitas
Keseimbangan 1 5 7. Ubah posisi pasien

Performa posisi tubuh 1 5 8. Bantu pasien untuk berjalan, duduk, berdiri,

Pergerakan sendi dan otot 1 5 dan ambilasi dengan jarak tertentu sesuai
kebuthan
Berjalan 1 5
9. Terapkan, sediakan alat bantu (tongkat,
Bergerak dengan mudah 1 5
walker, atau kursi roda)
Note : 1. Berat; 2. Cukup Berat; 3. Sedang;
10. Dorong latihan ROM
 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan 11. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri NOC: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif meliputi lokasi, karakteristik, awitam durasi
terhadap kemudahan fisik psikologis frekuensi, kualitas, intensitas,atau keparahan
 Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk nyeri dan factor presipitasinya
mengendalikan nyeri 2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
 Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat 3. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala
diamati atau dilaporkan (1-10)
Tujuan dan criteria evaluasi 4. Pengaturan posisi yang nyaman
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Terapi oksigen
x 24 jam :Menunjukan tingkat nyeri 6. Monitor TTV
Indicator sebagai berikut: 7. Informasikan kepada pasien tentang prosedur

Indikator Saat Target yang dapat menungkatkan nyeri dan tawarkan

dikaji strategi koping yang ditawarkan

8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti
 Nyeri yang dilaporkan 1 5 penyebabnyeri,
Ekspresi nyeri pada wajah 1 5 9. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
Ketegangan otot 2 5 (relaksasi, distraksi, terapi)

Durasi episode nyeri 3 5 10. Pemberian analgetik

Merintih dan menangis 2 5 11. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak
berhasil
Gelisah 3 5
Ket : 1. Sangat Berat; 2. Berat; 3. Sedang
4. Ringan; 5. Tidak ada
XV. Implementasi
No. No. DX Tgl /Jam Implementasi Respon Paraf
1. 1 1/8/19
8.00 Memonitor TTV dan KU S : Klien mengatakan pusing
O : TD 150/70
HR 80x/mnt
RR 20x/mnt
S 36,5

11.00 Memberikan therapy IV : Citicolin S:-

O : Klien tampak menyetujui tindakan
15.00 Memonitor TTV dan KU S : Klien mengatakan masih pusing
O : TD 140/80
HR 78x/mnt
RR 20x/mnt
S 36,4
18.00 Memberikan thy IV : Citicolin S:-
O : Klien tampak menyetujui tindakan
2. 4 1/8/19
9.00 Melakukan Mika-Miki S : Klien mengatakan sakit saat bergerak
O : Klien tampak menahan sakit saat
digerakkan
12.00 Melatih ROM S : Klien mengatakan sakit
O : Klien tampak meringis

15.00 Melakukan mika-miki S:-

O : klien tampak kooperatif
 17.00 Melakukan mika-miki S : Klien mengeluh capek
O : Klien tampak mengantuk
19.00 Melakukan mika-miki S :-
O:
3. 3 1/8/19
8.00 Mengkaji skala nyeri S : klien mengatakan nyeri saat
digerakkan
O : Skala nyeri 5 (0-10)
P : pressure injury
Q : hilang timbul
R : bokong dan lipatan femur
S : seperti ditusuk-tusuk
T : saat melakukan pergerakan
9.00 Memonitor TTV S:-
O : TD 150/70
HR 80x/mnt
RR 20x/mnt
S 36,5
9.15 Mengajarkan teknik relaksasi nafas S : Klien mengatakan mengerti
dalam untuk meredakan nyeri nya O : Klien tampak mempraktekan apa
yang diajarkan perawat
11.00 Memberikan therapy IV Keterolac 2 S : Klien mengatakan sakit
cc+10cc Aquabidesr O : Klien tampak menahan sakit saat
diberikan obat
15.30 Memonitor TTV dan KU S:-
O : TD 140/80
HR 78x/mnt
RR 20x/mnt
 S 36,4
16.00 Memonitor skala nyeri S : Klien mengatakan nyeri masih sama
O : skala nyeri 5 (0-10)
16.10 Memotivasi klien untuk tetap S : -
melakukan teknik nafas dalam O : Klien mengangguk dan tampak
melakukan ulang
18.00 Memberikan Thy IV Keterolac S:-
O : Klien tampak menyetujui tindakan
pemberian obat anti nyeri
4. 4 2/8/19
8.30 Membantu mengganti pakaian klien S : Klien mengatakan ingin ganti
pakaian
O : Klien tampak ingin ganti baju

8.45 Melakukan Mika Miki S : Klien mengatakan masih suka sakit

saat bergerak
O : Klien tampak masih semangat
melakukan mika miki

12.00 Kolaborasi dengan Fisioterapi S : Klien mengatakan sakit saat latihan

fisioterapi
O : Klien tampak kesakitan awalnya,
lama kelamaan tidak sakit lagi

15.00 Melakukan Mika Miki S : Klien mengatakan tidak begitu sakit

lagi
O : Klien tidak banyak mengeluh,
orientasi klien baik saat dilakukan
 pengalihan rasa sakit

17.00 Mengobservasi keadaan klien, S : -

melakukan mika miki O : klien tampak masih kooperatif dan
bersemangat untuk mencoba melakukan
aktivitasnya sendiri. Seperti Minum
5. 1 2/8/19

9.00 Mengobservasi TTV dan KU S : Klien mengatakan tidak pusing

O : TD 130/70
HR 80x/mnt
RR 22x/mnt
S 36,4
18.00 Mengobservasi TTV dan KU S : Klien mengatakan tidak pusing lagi
O : TD 130/70
HR 80x/mnt
RR 22x/mnt
S 36,0
Klien tampak lebih segar
6. 3 3/8/19
9.00 Mengkaji skala nyeri S : klien mengatakan nyeri saat
digerakkan
O : Skala nyeri 2 (0-10)
P : pressure injury
Q : hilang timbul
R : bokong dan lipatan femur
S : seperti ditusuk-tusuk
T : saat melakukan pergerakan
XI. Evaluasi
Diagnosa Tanggal Evaluasi Paraf
Keperawatan
Ketidakefektifan 05-08-2019 S : Klien mengatakan sudah tidak pusing
perfusi jaringan O : Klien tampak lebih segar
serebral b.d TD :130/90 mmHg HR : 80x/Menit
peningkatan TIK No Indikator Awal Target Akhir
1. TD Sistolik dan diastolik 2 5 5
2. Ekspresi dada simetris 3 5 5
3. Berkomunikasi dengan 2 5 5
jelas
4. Menunjukkan perhatian, 2 5 5
konsentrasi dan orientasi
kognitif
5. Mengolah informasi 2 5 5

A : Masalah teratasi
P : Berikan pendidikan kesehatan
Kelebihan volume 05-08-2019 S:-
cairan b.d edema O : Adanya bunyi nafas tambahan
serebral Adanya bunyi galop
Edema dikaki kanan berkurang
No Indikator Awal Target Akhir
1. Tekanan darah
2. Denyut perifer
3. Turgor kulit
 4. Keseimbangan
intake dan output
dalam 24 jam

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Nyeri b.d 05-08-2019 S : klien mengatakan nyeri di kaki berkurang
peningkatan TIK O : skala nyeri 2 (0-10)
P : pressure injury
Q : Hilang timbul
R : Bokong dan lipatan femur
S : Sepeti ditusuk-tusuk
T : Saat melakukan pergerakan
No Indikator Awal Target Hasil
1. Tingkat nyeri dilaporkan 3 5 4
secara reguler

2. Ekspresi wajah 3 5 5
3. Mengenali kapan nyeri 3 5 4
terjadi
4. Frekuensi nafas 3 5 5

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Hambatan 05-08-2019 S : Klien mengatakan susah bergerak dan membolak-balik badan

mobilitas fisik b.d O : -Hemipharase / plegi
hemiparase/plegi -ADL tampak dibantu keluarga dan perawat
 No Indikator Awal Target Hasil
1. Pergerakan gerakan otot 1 5 4

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi