KOMPETE

JABATAN
NO
TERAMPIL

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar

pada individu;

Melakukan intervensi keperawatan dalam

2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :cairan
elektrolit

Melakukan intervensi keperawatan dalam

4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
kebersihan diri

6 Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

7 Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau

8 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam
9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
enteral

Melakukan intervensi keperawatan dalam

10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
parenteral
MAHIR
 melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
1 melakukan upaya preventif;

2 memberikan oksigenasi kompleks;

3 memberikan nutrisi enteral;

4 memberikan nutrisi parenteral;

5 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan;

6 melakukan perawatan luka;

melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

7 darurat/bencana/kritikal;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap post-operasi;

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10 keperawatan;

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya promotif;

12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi;

AHLI PERTAMA

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada

1 individu;

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

2 dasar/lanjut;
3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu;

merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam

4 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam

5 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam

6 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

7 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

8 melakukan preseptorship dan mentorship;

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

9 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

10 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri,

11 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien;

12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi;

13 Melakukan perawatan luka

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

AHLI MUDA

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

1 dasar/lanjut;

2 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

3 melakukan preseptorship dan mentorship;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

4 masalah komunikasi

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

5 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan;

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 keperawatan;

10 melakukan penilaian kinerja perawat;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

11 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan

12 keperawatan;
 AHLI MADYA

1 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

2 masalah komunikasi

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

3 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

8 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus

10 baru;

melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan

11 risiko tinggi;

merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang

12 berisiko tinggi;

merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko tinggi dan

13 menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi;

14 merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat;

15 merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat;

16 merancang kegiatan promosi perawat;

melakukan program manajemen risiko dalam rangka

17 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan;

melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien

18 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
 KOMPETEN INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM

BUKTI TARGET
DEFINISI OPERASIONAL
Dokumen DOKUMEN KOMP

melakukan pengumpulan data pada klien dengan tingkat

ketergantungan minimal tanpa risiko, melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik head to toe, menilai riwayat
kesehatan dan perkembangan penyakit/masalah FC. Format Pengkajian 3 20
kesehatan, norma, perilaku dan kebiasaan seseorang.

Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus sederhana,
( pemberian olsigen hanya dengan nasal dan sungkup
FC Format CPPT 3 10
sederhana)

Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menghindarai
terjadinya dehidrasi, gangguan elektrolit diberikan melalui
Lembaran Pemberian Cairan 3 10
parentral

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak

bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan FC Format CPPT 3 10
hidup sehat, dan penting untuk kemandirian

memandikan pasien dengan tingkat ketergantungan parsial-total

serta memfasilitasi kebutuhan mandi, oral hygiene, berpakaian FC Format CPPT 3 20
bagi pasien dengan ketergantungan minimal

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa Lembar Edukasi 3 10
hambatan komunikasi

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Dokumentasi Pelaksanaan

keperawatan pada pasien Tindakan Keperawatan 3 10
(mencakup dokumen di atas)

memfasilitasi klien dengan menyediakan alat pengaman (APD,

bedplang, screen, dll) sesuai dengan kebutuhan klien untuk FC. Catatan Keperawatan
mencegah cedera pada pasien serta mencegah pebularan/infeksi dan lembar evaluasi 3 10
silang dari dan terhadap perawat

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3 10
normal”.

Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke

dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi
parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral
FC. Catatan Keperawatan 3 10
parsial).
memberikan imunisasi dasar dan lanjutan pada bayi dan anak
sesuai dengan usia dan program yang tetapkan . Memberikan
imunisasi TT pada ibu hamil sesuai dengan usia kehamilannya
Logbook 3 10
(pada area tertentu yg melakukan imunisasi)

Memberikan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus kompleks,
sehingga pemberian olsigen memerlukan konsentrasi tinggi
FC. Catatan Keperawatan 3 10
(sungkup)< CPAP, dan Ventilasi mekanik, dan ECMO.

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3 10
normal”.
Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke
dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi
parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral
FC. Catatan Keperawatan 3 10
parsial).

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa FC. Catatan Keperawatan 5 20
hambatan komunikasi

Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari

persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun
FC. Catatan Keperawatan 3 10
luka yang sudah lama (kronis) sesuai SPO
Memberikan tindakan keperawatan pada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat pada kondisi gawat darurat, bencana FC. Catatan Keperawatan 3 5
dan kritis

Melakukan tindakan keperawatan sebelum operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3 10

Melakukan tindakan keperawatan setelah operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3 10

mendokumentasikan hasil pelaksanaan tindakan keperawatan

dengan benar dan lengkap pada setiap pasien
Mencakup format diatas 3 10

menggali permasalah individu terkait dengan kesehatannya dan

kebutuhan pendidikan kesehatan tentang apa saja yang FC. Format Pengkajian 3 5
diperlukan individu

Semua tindakan keperawatan dalam rangka mengendalikan dan

mengurangi nyeri, tindakan manajemen nyeri meliputi tehnik non
obat dan dengan menggunakan obat, diantaranya tehnik-tehnik Fc. Catatan Keperawatan 2 5
distraksi, masage, nafas panjang, dan obat-obat nyeri hasil
kolaborasi dengan medis

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dan data pengkajian lanjut/spesifik sesuai dengan
area dan ditambah hasil pemeriksaan penunjang, riwayat
FC. Format CPPT 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mengklarifikasi atau memeriksa kebenaran dari hasil pengkajian

dasar maupun lanjut
Logbook 5
Menetapkan rumusan masalah nyata beserta etiologinya
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar individu manusia FC. Format CPPT (catatan
(mencakup Kebutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan Keperawatan)
3 10
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalian masalah dan etiologi
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia/ individu
(mencakup Kebtutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, sosial, ekonomi dan resiko FC. Catatan Keperawatan 3 10
berkaitan dengan upaya mempertahankan keseimbangan sistem
kesehatan kelompok/ masyarakat (mencakup pelaksanaan
prosedur pemenuhan kebutuhan manusia, melakukan
manajemen symptom (mencakup intervensi keperawatan dasar
individu anggota keluarga, pemberdayaan keluarga dalam
mengatasi masalah

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalikan masalah dan etiologi/ factor
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, fungsi social, fungsi ekonomi, dan
FC. Catatan Keperawatan 3 10
fungsi dalam pemelihaaan kesehatan keluarga) (khusus untuk
area tertentu dan puskesmas)

Merumuskan intervensi keperawatan baik mandiri maupun

kolaborasi dalam rangka mencapai tujuan keperawatan individu
(mencakup pelaksanaan prosedur pemenuhan kebutuhan
manusia, melakukan managemen symptom (mencakup : FC. Catatan Keperawatan 3 10
pemberian obat bebas/ bebas terbatas, melakukan intervensi
alternative/ complementer), melakukan pemantauan kondisi
kesehatan individu, melakukan konseling keperawatan

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Lembar Edukasi 3 10
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2 5
keperawatan

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3 10

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa Logbook 3 20
hambatan komunikasi

Tindakan keperawatan pengambilan spesimen darah arteri, vena,

Pulmonari ateri dan CVP sesuai keperluan dan kondisi pasien
dengan menggunakan metode/tehnic mengikuti SPO pada
FC. Catatan Keperawatan 2 5
semua tinkatan usia, bayi, anak, dewasa dan lansia

Semua tindakan keperawatan dalam pemberian obat-obatan

elektrolit dan cairan dengan konsentrasi tinggi, diantaranya NaCl, FC. Catatan Keperawatan 2 5
Glocose, Natrium dan kalsium dan biayang diberikan per bolus
Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari
persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun
FC. 2 5
luka yang sudah lama (kronis) sesuai SPO

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan 3 10
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Logbook 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Logbook 3 10
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2 5
keperawatan

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
Keperawatan dan Diagnosa
2 5
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3 10

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2 5
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan Laporan Hasil Analisa Data
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan dan Tindak Lanjut/ PDSA
1 1
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Mengatur dan mengelompokkan kegiatan pelayanan

keperawatan untuk bisa dilaksanakan secara efektif dan efisien
Logbook 2 5

Menentukan/menetapkan metoda pemberian asuhan

keperawatan pada setiap unit/ruangan sesuai dengan analisa
dan metoda mana yg akan digunakan (metoda tim, kasus,
Logbook 2 5
perawatan primer)

Menetapkan sistem penilaian kinerja perawat serta menjalankan

kegiatan penilaian kinerja perawat secara berjenjang kepada FC. Formulir Penilaian
perawat (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Kinerja yg sudah diisi
3 10
Karu, )

Melaksanakan program mutu klinik pelayanan keperawatan

FC. Laporan Mutu
meliputi pengumpulan data, analisa dan tindak lanjut atau upaya
perbaikan (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari
Pelayanan Keperawatan di 1 5
Ruangan
Karu, )

Membuat rencana monev pelayanan keperawatan meliputi topik,

FC. Laporan Movev,
jadwal dan sasaran monev serta melakukan monev berdasarkan
rencana yang telah dibuat, serta tindak lanjut terhadap hasil
Supervisi Pelayanan 2 5
Keperawatan
monev ( mulai dari Karu)
Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Lembar Edukasi 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
Keperawatan dan Diagnosa
2 5
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2 5
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan
Laporan Hasil Penelitian 2 5
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Membuat program mutu klinik pelayanan keperawatan

FC. Program Mutu
berdasarkan kajian kesenjangan maupun kebutuhan pelayanan
keperawatan serta menjalankan program tersebut ( mulai dari
Pelayanan Keperawatan di 2 5
Ruangan dan Unit Kerja
Kepala Ruangan )

mencari dan menemukan kasus penyakit baru dan

mendentifikasi potensi wabah atau KLB di wilayah kerja yang Laporan Case
menjadi tanggung jawab perawat (terutama utk puskesmas dan finding/deteksi dini
2 5
IPCN)

menindaklanjuti program perawatan pada kasus risiko tinggi

(penyakit menular, kehamilan risiko tinggi, lansia dengan
komplikasi, keluarga dengan anggotanya mengalami diabilitas, Laporan 3 10
dll) untuk mencegah terjadinya komplikasi dan dampak yang
lebih buruk dari kondisi saat ini (khusus untuk puskesmas)

Suatu tindakan keperawatan dalam memberikan obat yang Catatan Keperawatan dan
dimulai dari persiapan, saat pemberian obat lembaran Catatan Cairan
2 5

Memberikan perawatan terhadap pasien dengan masalah

kesehatan yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang Catatan Keperawatan 2 5
terintegrasi dan berkolaboratif

Kajian dan rekomendasi

Memberikan usulan atau rekomendasi atau melakukan upaya-
upaya untuk meningkatkan mutu profesi perawat
Pengembangan Mutu 1 1
Profesi

Menetapkan sistem penghargaan untuk perawat sesuai sistem

Kajian dan rekomendasi
yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan serta memberikan
penghargaan sesuai sistem tersebut. (mulai dari Kepala
Pengembangan Sistem 1 1
Penghargaan dan hukum
instalasi… )
Program Kerja terkait
Memberikan usulan atau rekomendasi untuk promosi perawat
(mulai dari Karu )
promosi di ruangan atau di 1 1
unit

Membuat rencana manajemen resiko terhadap pelayanan

keperawatan yang meliputi: menetapkan lingkup manajemen
risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, dan Laporan FMEA 1 1
menentukan tindakan terhadap risiko yang mungkin terjadi (mulai
dari Karu)

Membuat rencana anggaran, mengelolaa penggunaan biaya

secara efektif dan efisien (mulai dari kepala ruangan)
Laporan tahunan 1 1
UKOM

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PUSKES KLINIK RS KLS A RS KLS B RS KLS C RS KLS D RSK KLS RSK KLS
BALAI KKP
MAS K/L A B

v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
v v v v v v v

v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v v v v

v v v v

v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v

v v v

v v v v v v v

v v

v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v

v v v v

v v v v v

v v v v v v v

v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v v
v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v

v v

v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
 EVALUASI DIRI MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO JENJANG TERAMPIL

Nama Peserta Uji :

Ruangan Dinas :
Institusi :

BUKTI TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen BUKTI DOKUMEN
KOMP
1 2 3 1 2 3 4

Melakukan pengkajian keperawatan dasar FC./Foto Format

1 3 20
pada individu; Pengkajian

Melakukan intervensi keperawatan dalam FC / Foto Catatan

2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Keperawatan atau 3 10
oksigenasi sederhana (Nasal Kanul) # CPPT

Melakukan intervensi keperawatan dalam

FC / Foto Lembaran
3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia Pemberian Cairan 3 10
:cairan elektrolit #

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC / Foto Format
4 CPPT atau FC / Form 3 10
mobilisasi dan rasa nyaman (contoh : post Monitoring Restrain
op, post restrain, ROM)

Melakukan intervensi keperawatan dalam FC / Foto Format

5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : CPPT (khusus RSJ 3 10
kebersihan diri Sp.DPD)

Melakukan intervensi keperawatan yang 10 #

FC/FotoLembar Edukasi
6 berkaitan dengan komunikasi (khusus RSJ atau FC/Foto Catatan 3
Perawatan SP
pelaksanaan SP) 45 *
 Dokumentasi
Pelaksanaan
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses Tindakan
Keperawatan 3 10
asuhan keperawatan
(mencakup dokumen
di atas)

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman

FC / Foto Catatan
8 atau pelindung fisik pada pasien untuk Keperawatan atau 3 10
mencegah risiko cedera pada individu lembar evaluasi
dalam rangka upaya preventif

Melakukan intervensi keperawatan dalam FC / Foto Catatan

9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Keperawatan atau 2 5
nutrisi enteral/oral # CPPT

Melakukan intervensi keperawatan dalam FC / Foto Catatan

10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Keperawatan atau 3 10
nutrisi parenteral # CPPT

FC / Foto Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat umum/ psikiatri/bencana/kritikal;
Keperawatan atau 2 5
CPPT
11
FC / Foto Catatan
Manajemen Mual Muntah Keperawatan atau 2 5
12 CPPT

Nb :
Tanda (#) pada butir kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSU (UMUM)
Tanda (*) pada Butir Kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSJ (JIWA)

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
SI PORTOFOLIO JENJANG TERAMPIL

REKAP TARGET KOMPETENSI

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PENGUJI 1 PENGUJI 2
 EVALUASI DIRI MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO JENJANG MAHIR

Nama Peserta Uji : VERA DWI SEPTIANA, Amd.Kep

Ruangan Dinas :
Institusi : Puskesmas sitiung I

BUKTI
BUKTI TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKUMEN KOMP
1 2 3 1 2 3 4

Melakukan restrain atau

1 Melakukan restrain atau fiksasi pada pasien * 3 10
fiksasi pada pasien *

Memberikan oksigenasi
2 Memberikan oksigenasi kompleks # 3 10
kompleks #

Memberikan nutrisi enteral

3 Memberikan nutrisi enteral # 2 5
#

memberikan nutrisi
4 memberikan nutrisi parenteral # 3 10
parenteral #

20 #
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian FC / Foto Catatan
5 5
asuhan keperawatan (Khusus RSJ : pelaksanaan SP) Keperawatan atau CPPT
55 *

FC / Foto Catatan
6 Melakukan perawatan luka # Keperawatan atau CPPT
3 10

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat FC / Foto Catatan

7 2 5
darurat umum/ psikiatri/bencana/kritikal Keperawatan atau CPPT

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

8 FC / Foto Form Pengkajian 3 10
tahap pengkajian keperawatan

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 3 10

Mencakup format diatas
tahap diagnosa keperawatan

10 Melakukan dokumentasi pada tahap pelaksanaan FC / Foto Catatan

3 10
tindakan keperawatan Keperawatan atau CPPT

FC Asesmen nyeri / Catatan

10 *
11 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi Keperawatan atau CPPT
3
 FC Asesmen nyeri / Catatan
11 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi Keperawatan atau CPPT
3
20 #

FC / Foto Catatan
12 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Keperawatan atau CPPT atau 2 5
form observasi

FC SOAP CPPT/ Catatan

13 Melakukan intervensi krisis perawatan
2 5

Nb :
Tanda (#) pada butir kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSU (UMUM)
Tanda (*) pada Butir Kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSJ (JIWA)

M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
I PORTOFOLIO JENJANG MAHIR

REKAP TARGET KOMPETENSI

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PENGUJI 1 PENGUJI 2
 EVALUASI DIRI MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO JENJANG PENYELIA

Nama Peserta Uji :

Ruangan Dinas :
Institusi :

BUKTI BUKTI TARGET

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen
DOKUMEN 1 2 3 KOMP 1 2 3 4

Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap Logbook atau FC

1 3 10
diagnosis keperawatan Pengkajian/CPPT

Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap FC/Foto Catatan

2 3 10
tindakan keperawatan Keperawatan / CPPT

Melakukan perawatan pada pasien terminal/ menjelang FC/Foto Catatan

3 2 5
ajal # Keperawatan/CPPT

Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal FC/Foto Catatan

4 2 5
(dying care) # Keperawatan/CPPT

FC/Foto Catatan
5 Memfasilitasi intervensi krisis Keperawatan/CPPT
2 5

20 #

FC/Foto Catatan 15 (#
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
6 Keperawatan atau 3 IGD/ICU/
asuhan keperawatan evaluasi SP pada RSJ Bedah)

35 *
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat FC/Foto Catatan
7 2 5
darurat umum/psikiatri/ bencana/kritikal Keperawatan atau CPPT
 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
FC/Foto Catatan
8 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi : Pre Keperawatan
2 5
operatif/Post Op (khusus di IGD, Instalasi Bedah, ICU) #

FC/Foto Catatan
9 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Keperawatan
2 5

Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan FC. Lap.Pelaksanaan

10 2 5
komunikasi/TAK khusus RSJ ( * # IGD ) evaluasi TAK

5
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada FC/Foto Form PPK atau
11 Catatan Perawatan atau 3
individu dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan Penyuluhan 10 *IGD

10 *
FC/Foto CPPT atau Catatan
12 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Keperawatan
3
20 #

FC/Foto Format CPPT atau

13 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; catatan Keperawatan
3 10

FC/Foto Form Pengkajian /

14 Membuat prioritas diagnosa keperawatan pada individu Format CPPT atau catatan 3 10
Keperawatan

Nb :
Tanda (#) pada butir kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSU (UMUM)
Tanda (*) pada Butir Kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSJ (JIWA)

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
ORTOFOLIO JENJANG PENYELIA

REKAP TARGET KOMPETENSI

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PENGUJI 1 PENGUJI 2
 EVALUASI DIRI MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO JENJANG AHLI PERTAMA

Nama Peserta Uji :

Ruangan Dinas :
Institusi :

BUKTI BUKTI TARGET

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKUME
1 2 3 KOMP 1 2 3 4 5 6
N

Merumuskan diagnosa keperawatan pada FC/Foto Format

1 3 10
individu Pengkajian lanjutan

Membuat prioritas diagnosa keperawatan FC/Foto Format CPPT

2 atau catatan 3 10
pada individu Keperawatan

Merumuskan tujuan keperawatan pada

FC. Catatan Keperawatan
3 individu dalam rangka menyusun rencana atau logbook
3 10
tindakan keperawatan

Merumuskan tindakan keperawatan pada FC. Catatan Keperawatan

4 3 10
individu atau logbook

Melakukan pendidikan kesehatan pada FC/Foto Form PPK atau

5 3 15
individu pasien Catatan Perawatan

6 Melakukan preseptorship dan mentorship Logbook/SK Pembimbing 2 5

10 #
Logbook atau FC/Foto
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Evaluasi SP pada CPPT
7 3
pemberian asuhan keperawatan atau catatan
perawatan
 Logbook atau FC/Foto
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Evaluasi SP pada CPPT
7 3
pemberian asuhan keperawatan atau catatan
perawatan 20 *

FC/Foto Catatan
Melakukan pendampingan pada pasien
8 Keperawatan atau 2 5
terminal/ menjelang ajal # CPPT

FC/Foto Catatan
9 Melakukan perawatan luka # Keperawatan atau 2 5
CPPT

Melakukan dokumentasi proses keperawatan Logbook atau FC/Foto

10 Evaluasi SP pada CPPT 3 10
pada tahap perencanaan keperawatan atau catatan perawatan

Melakukan penyuluhan kesehatan pada FC/Foto Form PPK atau

11 Laporan Hasil 2 5
keluarga pada setiap kondisi Penyuluhan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan FC/Foto Catatan

12 3 10
pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan Keperawatan / CPPT

Nb :
Tanda (#) pada butir kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSU (UMUM)
Tanda (*) pada Butir Kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSJ (JIWA)

M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
NJANG AHLI PERTAMA

REKAP TARGET KOMPETENSI

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PENGUJI 1 PENGUJI 2
 EVALUASI DIRI MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO JENJANG AHLI MADYA

Nama Peserta Uji :

Ruangan Dinas :
Institusi :

BUKTI BUKTI TARGET

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen
DOKUMEN 1 2 3 KOMP 1 2 3 4 5 6

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada FC/Foto Format

1 3 10
individu kecuali di IGD *# Pengkajian lanjutan

Memberikan konsultasi data pengkajian Buku

2 2 5
keperawatan dasar/lanjut Bimbingan/Konsultasi

Melakukan pendidikan kesehatan pada individu FC / Foto Lembar Edukasi

3 PPK atau Laporan 3 15
pasien Penyuluhan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam Logbook atau FC/Foto

20 #
4 5
pemberian asuhan keperawatan Evaluasi SP khusus RSJ
25 *

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada FC/Foto Catatan

5 3 10
tahap pelaksanaan tindakan keperawatan Keperawatan / CPPT

Melakukan koordinasi teknis pelayanan

keperawatan dalam rangka melaksanakan fungsi Logbook atau Foto
6 pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan laporan Supervisor/Case 2 5
keperawatan khusus Ka.Instalasi, Karu, Case manager, Buku Rapat
Manager, Supervisor (perawat pengawas), IPCN

Melakukan implementasi keperawatan yang

7 khusus : melakukan tatakelola keperawatan pada FC / Foto CPPT atau
Catatan Perawatan
2 5
pasien dengan tindakan khusus dan beresiko tinggi
 FC Form Target Penilaian
8 Melakukan penilaian kinerja individu perawat Kinerja
3 10

Melakukan program mutu klinik pelayanan

keperawatan dalam rangka melakukan FC. Program Mutu
9 Pelayanan Keperawatan 2 5
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan di Ruangan dan Unit Kerja
keperawatan

Merawat pasien dengan pemberian obat khusus

FC / Foto Catatan
10 yang berisiko tinggi khusus pasien dengan Keperawatan / CPPT
2 5
kemoterapi #

Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan FC / Foto Catatan

11 Keperawatan / Buku Laporan 3 10
keperawatan khusus /bermasalah Problem Solving

12 Menyusun rencana program tahunan Laporan tahunan 1 1

5*#

Melakukan pemantauan /penilaian kondisi pasien

13 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik FC / Foto Catatan
2 10 # tanpa
sesuai kasus dan kondisi pasien
Keperawatan / CPPT kemo

15 ( * #
IGD)

14 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok FC. SAP, Daftar Hadir 2 5

14 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Buku Bimbingan 2 5

Nb :
Tanda (#) pada butir kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSU (UMUM) PENGUJI 1
Tanda (*) pada Butir Kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSJ (JIWA)

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
NJANG AHLI MADYA

REKAP TERGET KOMPETENSI

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
GUJI 1 PENGUJI 2
 EVALUASI DIRI MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO JENJANG AHLI MUDA

Nama Peserta Uji :

Ruangan Dinas :
Institusi :

BUKTI BUKTI TARGET

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKUME
1 2 3 KOMP 1 2 3 4 5 6
N
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada FC/Foto Format Pengkajian
1 3 10
individu, kecuali di IGD *# lanjutan

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

2 Buku Bimbingan/Konsultasi 2 5
dasar/lanjut

Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada Logbook atau FC/Foto Form
3 PPK atau Laporan 3 10
setiap kondisi Penyuluhan

Logbook atau SK
Pembimbing atau Buku
4 Melakukan preseptorship dan mentorship Bimbingan (perawat atau
3 10
mahasiswa)

20 #
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook atau FC/Foto
5 5
asuhan keperawatan Evaluasi SP khusus RSJ
25 *

Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

6 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook, Form PPK 2 5
primer

Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal FC/Foto Catatan

7 2 5
( dying care) # Keperawatan / CPPT

8 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien FC Form PPK 3 15

 Melakukan self help group pada pasien gangguan
9 FC / Foto Laporan TAK 2 5
jiwa(terapi Modalitas atau TAK) Kecuali di IGD *#

Logbook atau daftar pasien

10 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada atau rentang kendali atau
5 15
tahap pelaksanaan tindakan keperawatan laporan pre confrence atau
daftar dinas

10 * #
FC/Foto Form Transfer
11 Melakukan ringkasan pasien pindah /transfer 3
pasien 25 (* #
IGD)

Logbook atau Foto laporan

12 Melakukan perencanaan pasien pulang Supervisor/Case manager
3 10

Melakukan pemantauan /penilaian kondisi pasien

13 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai FC / Foto Catatan
Keperawatan / CPPT
3 10
kasus dan kondisi pasien

Nb :
Tanda (#) pada butir kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSU (UMUM)
Tanda (*) pada Butir Kegiatan dan Target Kompetensi : khusus RSJ (JIWA)

M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
NG AHLI MUDA

REKAP TARGET KOMPETENSI

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PENGUJI 1 PENGUJI 2