KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nomor RM
Nama :
Jenis
: L P Tgl Lahir
kelamin
Tanggal
Diagnosa Medis

ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI  BB = kg  BB Ideal = kg
 TB = cm  BB/U = %
 IMT = kg/cm 
2
TB/U = %
 LiLA = cm  BB/TB = %
 Tinggi lutut = cm  LiLA/U = %
 ULNA = cm 
BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI Alergi makanan

- Telur  Ya  Tidak
- Susu sapi & produk  Ya  Tidak
olahannya
- Kacang tanah / kedelai  Ya  Tidak
- Gandum / gluten  Ya  Tidak
- Udang  Ya  Tidak
- Ikan  Ya  Tidak
- Hazelnut / Almond  Ya  Tidak
Pola makan :

TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat (gram)

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING &
EVALUASI

Dietisien

…………………………………..