JURNAL READING

RUPTUR TENDON ACHILLES AKUT

Muhammad Fakhri Barustan

(1902611203)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM ILMU BEDAH

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat rahmat-Nya journal reading yang berjudul ”Ruptur Tendon Achilles
Akut’’ ini dapat selesai tepat waktu. Journal reading ini merupakan salah satu
tugas dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Departemen/KSM
Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar. Dalam penyusunan journal reading ini penulis banyak
memperoleh bimbingan dan masukan dari berbagai pihak. Dalam kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat :

1. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan Sp.BS(K), selaku Kepala

Departemen/KSM Ilmu Bedah FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar,
2. dr. Agus Dwianthara Sueta, Sp.B-KBD selaku koordinator pendidikan
di Departemen/KSM Ilmu Bedah FK UNUD/RSUP Sanglah
Denpasar,
3. dr. IGN Wien Aryana, Sp.OT(K) selaku pembimbing atas segala
bimbingan dan masukan beliau,
4. Semua pihak yang tidak sempat disebutkan satu persatu, yang dengan
tulus telah bersedia memberikan bantuan dan masukan.

Penulis menyadari bahwa tinjauan pustaka ini masih jauh dari sempurna,
untuk itu saran dan kritik sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan journal
reading ini. Semoga journal reading ini bermanfaat bagi pembaca.

Denpasar, Mei 2019

Penulis
 RUPTUR TENDON ACHILLES AKUT

PENDAHULUAN

Algortima pengambilan keputusan pada pasien ruptur tendon Achilles akut

berkembang seiring dengan banyaknya jumlah penatalaksanaan teknik operasi dan
nonoperatif. Ruptur tendon achiless dapat membatasi fungsi dan kemampuan
pasien dalam berolahraga dan beraktivitas dalam kehidupan sehari-hari.
Walaupun dengan adanya peningkatan insiden dan pemahaman tentang cedera ini,
tetap saja tidak ada konsensus yang jelas tentang strategi pengobatan yang paling
baik karena banyaknya pilihan yang ada untuk mengobati kelompok pasien yang
berbeda.

INSIDEN

Ruptur tendon Achilles terhitung sekitar 20% dari semua cedera tendon
besar.13 Selama 30 tahun terakhir, kejadian ruptur tendon achilless telah
meningkat secara drastis karena lebih aktifnya populasi tua.29,30 Ruptur tendon
achilless memiliki hubungan yang kuat antara jenis kelamin laki-laki
17,31
dibandingkan dengan perempuan yaitu rasio sebesar 3:1 sampai 20:1.
Terdapat distribusi usia bimodal dari ruptur, dengan puncak pertama terlihat pada
pria berusia 25 hingga 40 tahun; puncak kedua adalah pada pasien yang berusia
lebih dari 60 tahun. Usia rata-rata dalam meta-analisis baru-baru ini dari
pengobatan operatif dengan nonoperatif dari 826 pasien adalah 39,8 tahun. 61 Para
peneliti mencatat bahwa kejadian ruptur tendon achilles di Finlandia yang
ditangani dengan operasi tumbuh lebih cepat pada usia yang lebih tua antara grup
1987 dan 1999.49 Demikian pula, Lanto et al melaporkan peningkatan kejadian
29
ruptur 10 kali lipat dari tahun 1979 hingga 2011 menjadi 21,5 / 100 000.
Peningkatan kejadian ini dikaitkan dengan cedera karena olahraga. Di Skotlandia,
37 insiden ruptur tendon achilles meningkat dari 4,7 / 100 000 pada tahun 1981
menjadi 6/100 000 pada tahun 1994. Para penulis mencatat bahwa peningkatan
insiden memuncak pada tahun 1986 dan lebih banyak pada wanita. Pada jenis
kelamin laki-laki, puncak kejadian terjadi terjadi pada dekade ketiga dimana
puncak kejadian terjadi pada umur 80 tahun atau lebih lebih tua.
ANATOMI

Tendon Achilles merupakan tendon paling besar dan kuat pada tubuh
manusia.50,51 Serat tendonnya dibentuk sebagian otot gastrocnemius dan soleus.
Karena jaraknya 15 cm, serat-seratnya mengalami internal rotasi 90 derajat untuk
masuk ke bagian dari tuberositas kalkaneus posterior yang bebas dari periosteum
melalui serat Sharpey.55 Pada titik ini, sebagian tendon achilles berdekatan dengan
55
periosteum kalkananea. Bantalan lemak kager terletak tepat di depan tendon
achilles yang melindungi pembuluh darah tendon.4 Struktur ini juga dapat
berfungsi untuk meningkatkan Achilles lever arm dan keuntungan mekanis selama
plantarfleksi.5

Tendon Achilles tidak memiliki selubung sinovial sejati, melainkan

paratenon yang penuh vaskularisasi.33 Paratenon berfungsi sebagai saluran untuk
pembuluh darah tendon dan memungkinkan mengalir dengan mulus 1,5 cm antara
jaringan subkutan dan fascia posterior dalam. 33 Arteri tibialis posterior menyuplai
bagian proksimal dan distal dari tendon achilles sedangkan arteri peroneum
menyuplai bagian tengah (2-6 cm dari insersi).8 Sehingga batas bagian tengah
mewakili daerah aliran dari hipovaskularisasi hingga tiga- seperempat dari semua
ruptur yang terjadi di area ini.14

BIOMEKANIK
Tendon Achilles berfungsi untuk plantarfleksi sendi tibiotalar selama
siklus berjalan. Ini juga mencegah dorsofleksi yang berlebihan dan terpleset.10
Selama berjalan, tendon achilles mengalami tekanan dan beban yang dinamis
karena mengalami peningkatan beban sebanyak 2 sampai 3 kali dari berat badan,
mengalami peningkatan hingga 12,5 kali berat badan selama aktivitas seperti
berlari.27 Sifat materialnya juga unik karena tendon berubah bentuk menjadi
plastis dan lebih kaku ketika diberikan beban yang cepat dan kuat.27

PATOFISIOLOGI

Cedera pada tendon achilles dapat terjadi selama kontraksi eksentrik

kompleks gastrocnemius-soleus, terutama jika pergelangan tiba-tiba dorsoflexi
ketika kaki plantarflexi (10% cedera). 2 Ruptur juga dapat terjadi selama push-off
dengan lutut yang ekstensi seperti saat memulai lari sprint dan olahraga lompat
(53% dari cedera). Selain itu, terpleset ke dalam lubang juga dapat merobek
achilles (17% pasien). Pada pasien usia tua, Achilles dapat pecah secara spontan
karena degenerasi selama kegiatan sehari-hari.25 Pada pasien ini, 97% memiliki
perubahan patologis tendon achilles yang konsisten dengan kalsifikasi, hypoxic
degeneration tendinopathy, degenerasi lipomatosa atau mukoid, atau kombinasi.25

Cedera sering terjadi selama olahraga yang melibatkan lompatan, cuttting,

dan gerakan kinetik tiba-tiba, seperti bulu tangkis, tenis, atau bola basket.
Kesalahan latihan dalam olahraga dapat menyebabkan cedera pada tendon
achilles.15,57 Alas kaki yang tidak cocok, peningkatan atau perubahan intensitas
latihan dan rutinitas, dan perubahan pada permukaan permainan dapat
menyebabkan cedera pada atlet. Di Amerika Serikat, olahraga yang paling umum
menyebabkan patah adalah bola basket; terhitung sekitar 48% dari semua
cedera.54 Dilanjutkan dengan olahraga tenis dan sepak bola. Di Eropa dan
Kanada, olahraga yang paling umum terlibat adalah bulutangkis (89% di
Denmark, 17 66% di Swedia) dan sepak bola.44 49,62 Dalam penelitian terhadap
785 mantan pelari, ada peningkatan 15 kali lipat ruptur tendon Achilles di antara
pelari cepat dibandingkan dengan kelompok kontrol yang disesuaikan dengan
usia.28 Dalam sebuah studi dari pemain National Football League antara 1997 dan
2002, hanya 31 atlet yang mengalami ruptur tendon achilles.52

Gejala prodromal dari nyeri achilles dan ankle stiffness umumnya terlihat
pada atlet.36 Dalam penelitian khusus ini, banyak dari atlet melakukan beberapa
suntikan berbagai senyawa, termasuk kortikosteroid, agen proloterapi seperti
glukosa hipertonik, dan aprotinin. Non atlet yang mengalami ruptur cenderung
berusia lebih tua atau memiliki BMI lebih besar dari 30.54

Ada beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan ruptur tendon achilles,
38,67
diantaranya adalah farmakologis, suntikan kortikosteroid sistemik atau lokal,
kondisi inflamasi, perbaikan tendon achilles pada sisi kontralateral,3 dan
ochronosis.1,65 Tendonopati achilles kronis menyebabkan degenerasi difus dan
ruptur. Dalam sebuah penelitian kohort, Sode et al menunjukkan bahwa
penggunaan fluoroquinolone berisiko tiga kali lipat terjadi ruptur tendon achilles
pada populasi lansia yang kurang aktif (12: 100.000 episode perawatan). Studi
populasi besar lainnya menemukan bahwa fluoroquinolone meningkatkan risiko
ruptur tendon achilles dengan rasio odds 4: 1.11 Penggunaan kortikosteroid secara
bersamaan dalam penelitian ini juga menghasilkan risiko 10 kali lipat untuk
terjadi ruptur. Secara anatomis, kelainan bentuk Haglund pada posterior calcaneus
dapat menyebabkan iritasi dan degenerasi tendon secara mekanis, yang
menyebabkan ruptur tendon. Dalam sebuah penelitian pada 168 pasien dengan
ruptur tendon achilles yang diobati secara operasi, 3 pasien memiliki tingkat
ruptur 6% dari tendon achilles kontralateral dengan rasio odds 176 dibandingkan
populasi umum.

GEJALA KLINIS

Mendiagnosis ruptur tendon achilles akut sebagian besar bergantung pada

pemeriksaan fisik. Anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh sangat penting
dalam diagnosis. Seorang pasien berusia 40 tahun melaporkan rasa sakit dan
ketidakmampuan untuk berjalan setelah berolahraga lari dan lompat. Pasien
mengatakan bahwa dirinya merasakan sensasi letusan di bagian posterior distal
kaki mereka setelah push-off dari posisi dorsifleksi atau sensasi muncul setelah
pasien menjinjit atau seperti menggunakan sepatu heel. Nyeri hebat ini berangsur-
angsur berkurang setelah beberapa jam, dan pasien berakhir dengan plantarfleksi
yang melemah, ketidakmampuan atau kesulitan menahan berat badan, dan
pincang. Secara historis, 25% dari ruptur akut telah salah didiagnosis, yang
mungkin disebabkan oleh tes Thompson negatif palsu, hematoma besar, atau
plantarfleksi sekunder akibat fleksor kaki ekstrinsi.2,20,66

The American Academy of Orthopedic Surgeons Clinical Practice

Guidelines menyatakan bahwa diagnosis ruptur tendon achilles dapat dibuat
dengan 2 atau lebih dari temuan pemeriksaan fisik berikut: Tes Thompson positif,
penurunan kekuatan plantarfleksi, cacat teraba kira-kira 2 sampai 6 cm proksimal
dari insersi, dan peningkatan dorsofleksi pasif dari pergelangan kaki. Ketika
pasien telentang, orang dapat memeriksa memar di sekitar pergelangan kaki
posterior, kekuatan plantarfleksi, dan celah yang teraba di tendon. Pasien tidak
akan dapat mengangkat satu tungkai pada pada kaki yang sakit. Pemeriksa dapat
mengamati plantarfleksi yang lemah dari pergelangan kaki yang disebabkan oleh
plantarfleksi sekunder (plantaris, tibialis posterior, flexor digitorum longus, flexor
hallucis longus, peroneals). Dengan posisi tengkurap, ketegangan dari kaki yang
sakit dapat diamati dengan lutut fleksi 90 °. Tes Matles yang positif adalah tes di
mana ada peningkatan dorsofleksi saat istirahat di pergelangan kaki. Betis kaki
yang sakit kemudian dikompresi. Tes Thompson positif terjadi ketika kompresi
tidak berhasil saat plantarfleksi pasif dari kaki. Namun, jika kaki dikompresi
terlalu kuat, kemungkinan plantarfleksi yang lain akan dikompresi untuk
memberikan negatif palsu.

Maffulli memeriksa 174 pasien di kantor dengan anestesi umum dan

menemukan tes Thompson dan tes Matles sangat sensitif untuk mendiagnosis
ruptur akut masing-masing 96% dan 88%.34 Keduanya juga memiliki nilai
prediksi yang tinggi. Garras et al menemukan bahwa kombinasi dari tes
Thompson yang positif, peningkatan resting dorsofleksi, dan kecacat yang dapat
teraba adalah 100% sensitif dalam mendiagnosis ruptur akut. Mereka
menyimpulkan bahwa MRI mahal, memakan waktu, dan dapat menyebabkan
keterlambatan dalam penanganan.

RISIKO TROMBOSIS

Risiko deep vein thrombosis (DVT) adalah masalah nyata dengan ruptur
akut karena emboli paru yang fatal setelah perawatan operatif dan nonoperatif
yang telah dilaporkan.41,69 Insiden DVT simtomatik pada semua pasien dengan
16,40
ruptur tendon achilles akut berkisar antara 1,1 % hingga 23,5%. Kami secara
rutin mencoba untuk mencegah DVT pada setiap pasien dengan 325 mg aspirin
setiap hari. Perlu dicatat bahwa penggunaan pengobatan antitrombotik untuk
pasien dengan ruptur tendon achilles akut tidak dapat direkomendasikan untuk
atau melanggar dari AAOS.9

IMAGING

Studi imaging memiliki sedikit peran dalam mendiagnosis ruptur akut dan
hanya boleh digunakan ketika diagnosis klinis tidak pasti. Saat ini, radiografi
polos hanya berguna jika seseorang menduga perubahan tendon kalsifikasi atau
avulsi kalkaneus, yang dapat menyebabkan nekrosis kulit. Temuan lainnya pada
x-ray termasuk penebalan tendon achilles, peningkatan kepadatan jaringan lunak
di Kager Fat pad , dan Arner sign positif.6 Tanda Arner terjadi ketika aspek
anterior dari bayangan jaringan lunak tendon achilles yang melengkung menjauh
dari calcaneus di sisipannya dan tidak sejajar dengan batas kulit pada radiografi
pergelangan kaki lateral. Pada MRI, gambar T1-weighted akan menunjukkan
tendon achilles yang tidak kontinuitas dengan celah sinyal. Gambar T2-weighted
akan menunjukkan peningkatan intensitas sinyal secara umum. Namun, MRI agak
mahal dan bukan studi yang dinamis. Ultrasonografi menunjukkan area
hiperekogenik di atas lokasi ruptur dengan tepi tendon yang tidak teratur.35
Namun, perdarahan di area ruptur tersebut mungkin hipoekogenik. Ini juga
berguna dalam mengevaluasi dinamika tendon, jarak gap, dan ketebalan tendon.

FUNGSI ATLETIK

Hasil fungsional yang menguntungkan telah terlihat dalam teknik

konservatif ataupun operatif. Namun, ruptur tendon Achilles tetap menjadi beban
bagi para atlet. Dalam olahraga kejuaraan, cedera ini dapat menghambat atlet
untuk mengikuti kompetisi. Dalam sebuah studi tentang pemain sepak bola di
NFL, 32% pemain tidak pernah mengikuti kompetisi lagi dan pemain yang tersisa
mengalami penurunan kinerja sebanyak 50% saat bermain.52 Dalam studi lain
tentang pemain NFL yang mengalami ruptur tendon Achilles yang mendapat
mini-open repair, 78% dapat kembali bermain rata-rata sekitar 8,9 bulan.42 Pelari
juga mengalami kehilangan kinerja dan defisit fungsional.59 Satu tahun setelah
mengalami cedera, pergelangan kaki yang sempat mengalami cedera akan
memiliki perbedaan dalam gerakan pergelangan kaki, kekuatan, kemampuan
untuk menaikkan tumit, lingkar betis, dan panjang tendon bila dibandingkan
dengan pergelangan kaki kontralateral. Sebagian besar pelari yang beruntung
masih dapat kembali ke rutinitas pra-cedera mereka dengan sedikit keterbatasan.

PENATALAKSANAAN

Menurut AAOS Clinical Practice Guidelines, perawatan nonoperatif dan

operatif adalah pilihan yang valid untuk menangani pasien dengan ruptur tendon
achilles akut.9 Namun, karena temuan yang konsisten dalam studi Level IV atau V
dan kurangnya randomized controlled trials yang berkualitas tinggi, rekomendasi
tersebut dianggap "lemah". Tujuan pengobatan adalah mengembalikan panjang
dan fungsi tendon pada keadaan sebelum cedera sehingga pasien dapat
melanjutkan kembali tingkat aktivitas yang diinginkan. Pada institusi kami, kami
merekomendasikan manajemen operasi untuk atlet dari semua tingkatan karena
itu menghasilkan tendon yang lebih kuat dengan daya tahan yang lebih baik.36

Dari 16 AAOS Clinical Practice Guideline, hanya 2 yang

direkomendasikan dengan kekuatan "sedang". Mereka menyarankan pasien
memproteksi dengan menggunakan weight-bearing selama kurang lebih 2 minggu
setelah operasi. Ini berbeda dengan meta-analisis baru-baru ini oleh Van der Eng
yang mengamati pasien yang mengunakan weight-bearing atau non–weight-
bearing dapat ditoleransi selama 4 minggu setelah perbaikan operatif. Mereka
tidak menemukan perbedaan dalam tingkat re-ruptur antara 2 kelompok.
Rekomendasi "moderat" lainnya adalah menggunakan alat proteksi yang
memungkinkan mobilitas antara minggu 2 dan 4 pasca operasi.

MANAJEMEN NON OPERATIF

Teknik nonoperatif meliputi imobilisasi gips atau rehabilitasi fungsional

dini dengan bracing fungsional. Secara historis, perawatan nonoperatif terdiri dari
imobilisasi gips non–weight-bearing selama 4 minggu dengan plantarfleksi 28 °
dengan gips pertama.73 Setelah 4 minggu, diganti menjadi gips dengan weight-
bearing pada posisi netral selama 4 minggu lagi.

Protokol rehabilitasi fungsional dan nonoperatif kami meliputi

penempatan plantarfleksi pasien ke dalam CAM (Controlled ankle motion)
sebagaimana weight-bearing ditoleransi dengan tiga wedges busa berukuran 1-cm
per minggu. Dimulai dari 3 minggu sejak cedera, pasien diizinkan untuk
melepaskan 1 wedges per minggu. Pada minggu ke 6 setelah cedera, pasien
ditempatkan pada CAM walking yang dimulai dengan terapi fisik netral dan
formal. Pada minggu ke 10, pasien kembali memakai sepatu atletik normal.
 Tingkatan reruptur untuk cast immobilization berkisar dari 6,3% hingga
39%.19,24,30 Meskipun tingkat re-ruptur 11%, Lea dan Smith mencatat bahwa 95%
dari 68 pasien kembali penuh ke kegiatan preinjury. Pasien dalam penelitian ini
dirawat dengan short-leg weight-bearing plaster cast. Wallace dkk meneliti 140
pasien berturut-turut yang dirawat selama 4 minggu dengan non–weight-bearing
short-leg cast pada posisi plantarfleksi dan kemudian 4 minggu dengan patellar-
tendon-bearing orthosis. Secara keseluruhan, 98% pasien puas dengan hasil
mereka.

Secara keseluruhan tingkat komplikasi dikatakan rendah, dengan jumlah

reruptur tendon achilles lengkap sebanyak 3 dan parsial, 2 trombosis vena dalam,
dan 1 temporary drop foot. Terdapat perbedaan yang signifikan pada posisi dorsi
aktif dan plantarfleksi dan lingkar betis antara yang terluka dan yang tidak terluka
pada 2,9 tahun. Menurut Josey dkk dari 39 pasien yang diamati selama rata-rata
55 bulan, memiliki tingkat reruptur 6,25%. Pasien-pasien ini diobati dengan
partial weight-bearing pada posisi gifs plantarfleksi maksimal selama 4 minggu
yang diikuti oleh 4 minggu lagi dengan gifs plantarfleksi 20 derajat. Ukuran
pergerakan dari pergelangan kaki dan lingkar betis tidak berbeda antara kaki yang
terluka dan yang tidak terluka namun, kaki yang terluka sedikit lebih lemah.

Penatalaksanaan konservatif telah berevolusi dari gifs imobilisasi ke

fuctional bracing dengan rehabilitasi awal. Pada prospektif Level I, randomized
series, Saleh dkk menggambarkan pasien yang menggunakan gips atau angkle
foot orthosis yang menahan pergelangan kaki untuk plantarfleksi dalam 15 derajat
dan memungkinkan full weight-bearing. Pasien dengan brace memiliki
peningkatan dorsofleksi angkle yang jauh lebih besar (perbedaan dalam
plantarfleksi tidak signifikan), pengembalian posisi yang lebih cepat pada
dorsofleksi pergelangan kaki, lebih cepat kembali ke aktivitas preinjury, dan lebih
banyak kepuasan dengan splint daripada gips. Tingkat reruptur untuk masing-
masing grup adalah 10%. Dalam ramdomized controlled trial dari akselerasi vs
rehabilitasi tradisional,53 pasien yang memiliki protokol akselerasi dapat kembali
berjalan 4 minggu lebih cepat dengan pemanjangan tendon yang lebih sedikit.

PENATALAKSANAAN OPERATIF
 Penatalaksanaan operatif yang dijadikan pilihan untuk ruptur tendon
achilles meliputi penatalaksanaan open, limited-open, atau percutaneous repair.18
Risiko operasi meliputi superficial scar sensitivity yang nantinya memerlukan
modifikasi sepatu, infeksi, cedera saraf sural, masalah penyembuhan luka, infeksi
yang dalam, re-ruptur, dan deep vein thrombosis. Untuk institusi kami,
kontraindikasi pembedahan meliputi pasien yang low-functioning atau mereka
yang menderita diabetes dengan ketergantungan insulin dan pasien dengan
vasculopathy.

Dua penelitian Level II telah membandingkan percutaneous repair dengan

32,46
open repair. Studi ini tidak dapat menunjukkan banyak perbedaan dalam
kembalinya pasien ke bidang olahraga atau kegiatan sehari-hari atau dalam
kepuasan pasien. Teknik percutaneous repair tidak memiliki reruptur yang
berbeda secara signifikan dibandingkan dengan open repair. Namun, pasien yang
dirawat secara percutaneous memiliki tingkatan luka atau komplikasi
penyembuhan yang rendah.32 Teknik percutaneous mungkin memiliki
peningkatan risiko cedera saraf sural, meskipun literatur saat ini telah menemukan
bahwa risikonya minimal.18 Clinical Practice Guidelines memberikan
rekomendasi terbatas mengenai teknik percutaneous.9

Kami lebih suka menggunakan pendekatan mini open untuk mengelola

ruptur tendon Achilles untuk meminimalkan komplikasi luka dan mempercepat
waktu untuk berolahraga dibandingkan dengan teknik open. Walaupun
kemungkinan cedera saraf sural dapat terjadi, namun penelitian terbaru
menunjukkan bahwa angka cedera tersebut mirip dengan teknik open.

POST OPERATIVE PROTOCOL

Protokol pasca operasi kami untuk pasien atletik meliputi post-mold, sugar
tong splint dalam resting plantarfleksi selama 2 minggu untuk memungkinkan
penyembuhan luka. Pasien kemudian ditempatkan dalam gips short-leg weight-
bearing netral selama 2 minggu lagi. Pada minggu ke 4 pasca operasi, pasien
ditempatkan ke CAM boot weight-bearing dengan melepaskan boot untuk latihan
plantarfleksi saja. Pada minggu ke 6, terapi fisik kemudian dimulai untuk
mobilisasi luka, adhesi bekas luka, gentle range of motion, dan free active range
of motion. Pasien mulai dengan menggunakan sepeda tanpa tahanan, latihan
renang, dan treadmill yang tidak berat. Pada minggu ke 8 pasca operasi,
peregangan dan kekuatan progresif dimulai. Jika pasien melakukan terapi fisiknya
dengan baik, maka pasien diizinkan untuk memakai sepatu atletik dan memulai
kegiatan penuh pada minggu ke 10.

OPERATIF VS NON OPERATIF

Pada study Level I, Cetti dkk mengamati sebanyak 111 pasien secara acak
yang ditangani secara operatif atau operatif. Kelompok nonoperatif diobati selama
6 minggu dengan non-weight-bearing. Kelompok operatif memiliki rate yang
lebih tinggi dalam melanjutkan kegiatan olahraga (57% vs 29%), penurunan atrofi
betis, lebih banyak angkle joint range of motion (ROM), dan tingkat reruptur yang
lebih sedikit daripada kelompok nonoperatif (13% vs 5%). Baru-baru ini, Willits
dkk memilih secara acak sebanyak 144 pasien ruptur tendon Achilles akut untuk
penatalaksanaan secara operatif atau nonoperatif. Semua pasien yang menjalani
protokol rehabilitasi dipercepat dengan early weight-bearing dan early range of
motion.72 Tidak ada perbedaan dalam tingkat reruptur, angkle range of motion,
dan diameter ataupun fungsi betis. Terdapat perbedaan kecil tetapi perbedaan
signifikan pada rasio kekuatan plantarfleksi (anggota tubuh yang terkena dampak)
dimana 1 dan 2 tahun mendukung pada kelompok operasi. Ada lebih banyak
komplikasi luka pada kelompok operasi.

Beberapa meta-analisis telah membandingkan dan membedakan

21,23,61,71
pengobatan operatif dengan non-operatif. Sebagian besar meta-analisis
sebelumnya mengulas 10 randomized control trial. Tingkat reruptur memiliki
perbedaan risiko yang absolut yaitu 5,5% yang mendukung operasi. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam tingkat reruptur pada pasien yang menjalani
manajemen konservatif dengan rehabilitasi fungsional dengan early range of
motion. Namun, tingkat reruptur lebih tinggi pada pasien yang diobati secara
konservatif tanpa rehabilitasi fungsional (penurunan risiko reruptur sebesar 8,8%
pada kelompok operasi). Komplikasi yang tercantum dalam 10 studi ini termasuk
infeksi yang superfisial dan dalam, disfungsi saraf sural, masalah penyembuhan
luka, kekakuan pergelangan kaki, adhesi scar, fistula, nekrosis kulit/tendon,
pemanjangan tendon, dan embolus paru. Analisis agregat komplikasi ini
menghasilkan perbedaan risiko 15,8% yang mendukung pengobatan nonoperatif
(3,9 × risiko komplikasi). Pasien dengan penatalaksanaan operatif kembali bekerja
19 hari lebih awal dibandingkan nonoperatif. Sehubungan dengan ROM
pergelangan, plantarfleksi aktif secara signifikan lebih baik pada kelompok
operasi dengan 1,07 derajat, yang saat ini signifikan secara statistik, tidak relevan
secara klinis. Tidak ada perbedaan dalam lingkar betis atau kekuatan dan hasil
fungsional pada kedua grup.

Pada tahun 2002 operatif ditemukan menjadi strategi manajemen yang

optimal mengingat utilitas pasien dan probabilitas hasil.26 Studi ini menguji
utilitas reruptur pasien dan kemungkinan mengalami komplikasi. Keputusan
terbaik pasien tergantung pada probabilitas dari komplikasi dan penilaian terhadap
hasil. Kelompok tersebut direkomendasikan untuk membuat keputusan bersama
antara ahli bedah dan pasien.

KESIMPULAN

Peningkatan kejadian ruptur tendon Achilles menyebabkan pentingnya

prosfektif dan randomized clinical trial sebagai petunjuk awal dalam membantu
klinisi dan pasien untuk menentukan sebuah keputusan. Walaupun literature
secara tradisional menunjukkan bagaimana pembedahan berkaitan dengan tingkat
reruptur yang lebih rendah, namun pernyataan itu bertentangan dengan pasien non
operatif dengan early functional bracing. Pengambilan keputusan antara operatif
dan nonoperatif dari ruptur tendon achilles adalah keputusan yang kompleks yang
membutuhkan analisis menyeluruh tentang risiko dan manfaat dari prosedur yang
dilakukan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ando W, Sakai T, Kudawara I, et al. Bilateral achilles tendon rupturs in a

patient with ochronosis: a case report. Clin Orthop Relat Res.
2004;424:180-182.
2. Arner O, Lindholm A. Subcutaneous ruptur of the Achilles tendon: a study
of 92 cases. Acta Chir Scand Suppl. 1959;116 (suppl 239):1-51.
3. Aroen A, Helgo D, Granlund OG, Bahr R. Contralateral tendon ruptur risk
is increased in individuals with a previous Achilles tendon ruptur. Scand J
Med Sci Sports. 2004;14:30-33.
4. Benjamin M, Moriggl B, Brenner E, et al. The “enthesi organ” concept:
why enthesopathies may not present as focal insertional disorders.
Arthritis Rheum. 2004;50:3306-3313. http://dx.doi.org/10.1002/art.20566.
5. Canoso JJ, Liu N, Traill MR, Runge VM. Physiology of the retrocalcaneal
bursa. Ann Rheum Dis. 1988;47: 910-912.
6. Cetti R, Andersen I. Roentgenographic diagnoses of rupturd Achilles
tendons. Clin Orthop Relat Res. 1993;286: 215-221.
7. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative
versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptur. A prospective
randomized study and review of the literature. Am J Sports Med.
1993;21:791-799.
8. Chen TM, Rozen WM, Pan WR, et al. The arterial anatomy of the Achilles
tendon: anatomical study and clinical implications. Clin Anat.
2009;22:377-385. http://dx.doi.org/10.1002/ ca.20758.
9. Chiodo CP, Glazebrook M, Bluman EM, et al. Diagnosis and treatment of
acute Achilles tendon ruptur. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18:503-510.
10. Cohen JC. Anatomy and biomechanical aspects of the gastrocsoleus
complex. Foot Ankle Clin. 2009;14:617-626.
http://dx.doi.org/10.1016/j.fcl.2009.08.006.
11. Corrao G, Zambon A, Bertu L, et al. Evidence of tendinitis provoked by
fluoroquinolone treatment: a case-control study. Drug Saf. 2006;29:889-
896.
12. Garras DN, Raikin SM, Bhat SB, Taweel N, Karanjia H. MRI is
unnecessary for diagnosing acute Achilles tendon rupturs: clinical
diagnostic criteria. Clin Orthop Relat Res. 2012;470:2268-2273.
http://dx.doi.org/10.1007/s11999-012- 2355-y.
13. Gillies H, Chalmers J. The management of fresh rupturs of the tendo
achillis. J Bone Joint Surg Am. 1970;52:337-343.
14. Gwynne-Jones DP, Sims M, Handcock D. Epidemiology and outcomes of
acute Achilles tendon ruptur with operative or nonoperative treatment
using an identical functional bracing protocol. Foot Ankle Int.
2011;32(4):337-343. http://dx.doi. org/10.3113/FAI.2011.0337.
15. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and
ankle, part 2: achilles tendon disorders. Am J Sports Med. 2009;37:1223-
1234. http://dx.doi. org/10.1177/0363546509335947.
16. Heyes GJ, Tucker A, Michael AL, Wallace RG. The incidence of deep
vein thrombosis and pulmonary embolism following cast immobilisation
and early functional bracing of Tendo Achilles ruptur without
thromboprophylaxis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015;41:273-276.
http://dx.doi.org/10.1007/ s00068-014-0408-5.
17. Houshian S, Tscherning T, Riegels-Nielsen P. The epidemiology of
Achilles tendon ruptur in a Danish county. Injury. 1998;29:651-654.
18. Hsu AR, Jones CP, Cohen BE, et al. Clinical outcomes and complications
of percutaneous Achilles repair system versus open technique for acute
Achilles tendon rupturs. Foot Ankle Int. 2015;36(11):1279-1286.
http://dx.doi. org/10.1177/1071100715589632.
19. Inglis AE. Achilles tendon ruptur. Lancet. 1973;1:884.
20. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of rupturs of the tendo Achillis. Clin
Orthop Relat Res. 1981;156:160-169.
21. Jiang N, Wang B, Chen A, Dong F, Yu B. Operative versus nonoperative
treatment for acute Achilles tendon ruptur: a metaanalysis based on current
evidence. Int Orthop. 2012;36:765-773. http://dx.doi.org/10.1007/s00264-
011-1431-3.
22. Jones FW. Structure and Function as Seen in the Foot. London: Balliere;
1944.
23. Jones MP, Khan RJ, Carey Smith RL. Surgical interventions for treating
acute achilles tendon ruptur: key findings from a recent cochrane review. J
Bone Joint Surg Am. 2012;94:e88. http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.J.01829.
24. Josey RA, Marymont JV, Varner KE, et al. Immediate, full weightbearing
cast treatment of acute Achilles tendon rupturs: a long-term follow-up
study. Foot Ankle Int. 2003;24(10):775-779.
25. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous
ruptur of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg
Am. 1991;73:1507-1525.
26. Kocher MS, Bishop J, Marshall R, Briggs KK, Hawkins RJ Operative
versus nonoperative management of acute Achilles tendon ruptur:
expected-value decision analysis. Am J Sports Med. 2002;30:783-790.
27. Komi PV. Relevance of in vivo force measurements to human
biomechanics. J Biomech. 1990;23(suppl 1):23-34.
28. Kujala UM, Sarna S, Kaprio J. Cumulative incidence of Achilles tendon
ruptur and tendinopathy in male former elite athletes. Clin J Sport Med.
2005;15:133-135.
29. Lantto I, Heikkinen J, Flinkkila T, Ohtonen P, Leppilahti J. Epidemiology
of Achilles tendon rupturs: increasing incidence over a 33-year period.
Scand J Med Sci Sports. 2015;25:e133-e138.
http://dx.doi.org/10.1111/sms.12253.
30. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendo achillis ruptur. J Bone
Joint Surg Am. 1972;54:1398-1407.
31. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon ruptur. Acta
Orthopaed Scand. 1996;67:277-279.
32. Lim J, Dalal R, Waseem M. Percutaneous vs. open repair of the rupturd
Achilles tendon—a prospective randomized controlled study. Foot Ankle
Int. 2001;22(7):559-568.
33. Lohrer H, Arentz S, Nauck T, Dorn-Lange NV, Konerding MA. The
Achilles tendon insertion is crescent-shaped: an in vitro anatomic
 investigation. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:2230- 2237.
http://dx.doi.org/10.1007/s11999-008-0298-0.
34. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles
tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med.
1998;26:266-270.
35. Maffulli N, Dymond NP, Regine R. Surgical repair of rupturd Achilles
tendon in sportsmen and sedentary patients: a longitudinal ultrasound
assessment. Int J Sports Med. 1990;11:78-84. http://dx.doi.org/10.1055/s-
2007-1024767.
36. Maffulli N, Longo UG, Maffulli GD, Khanna A, Denaro V. Achilles
tendon rupturs in elite athletes. Foot Ankle Int. 2011;32(1):9-15.
http://dx.doi.org/10.3113/FAI.2011.0009.
37. Maffulli N, Waterston SW, Squair J, Reaper J, Douglas AS. Changing
incidence of Achilles tendon ruptur in Scotland: a 15-year study. Clin J
Sport Med. 1999;9:157-160.
38. Mahler F, Fritschy D. Partial and complete rupturs of the Achilles tendon
and local corticosteroid injections. Br J Sports Med. 1992;26:7-14.
39. Majewski M, Rickert M, Steinbruck K. Achilles tendon ruptur. A
prospective study assessing various treatment possibilities [in German].
Der Orthopade. 2000;29:670-676.
40. Makhdom AM, Cota A, Saran N, Chaytor R. Incidence of symptomatic
deep venous thrombosis after Achilles tendon ruptur. J Foot Ankle Surg.
2013;52:584-587. http://dx.doi. org/10.1053/j.jfas.2013.03.001.
41. Makhdom AM, Garceau S, Dimentberg R. Fatal pulmonary embolism
following Achilles tendon repair: a case report and a review of the
literature. Case Rep Orthop. 2013;2013:401968.
http://dx.doi.org/10.1155/2013/401968.
42. McCullough KA, Shaw CM, Anderson RB. Mini-open repair of achilles
ruptur in the national football league. J Surg Orthop Adv. 2014;23:179-
183.
43. Metz R, Verleisdonk EJ, van der Heijden GJ, et al. Acute Achilles tendon
ruptur: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with
 immediate full weightbearing—a randomized controlled trial. Am J Sports
Med. 2008;36:1688- 1694. http://dx.doi.org/10.1177/0363546508319312.
44. Moller A, Astron M, Westlin N. Increasing incidence of Achilles tendon
ruptur. Acta Orthopaed Scand. 1996;67:479-481.
45. Moller M, Lind K, Movin T, Karlsson J. Calf muscle function after
Achilles tendon ruptur. A prospective, randomized study comparing
surgical and non-surgical treatment. Scand J Med Sci Sports. 2002;12:9-
16.
46. Ng ES, Ng YO, Gupta R, Lim F, Mah E. Repair of acute Achilles tendon
ruptur using a double-ended needle. J Orthop Surg (Hong Kong).
2006;14:142-146.
47. Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomee R, et al. Acute achilles
tendon ruptur: a randomized, controlled study comparing surgical and
nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports
Med. 2010;38:2186-2193. http://dx.doi.org/10.1177/0363546510376052.
48. Nistor L. Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon ruptur. A
prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:394-399.
49. Nyyssonen T, Luthje P, Kroger H. The increasing incidence and difference
in sex distribution of Achilles tendon ruptur in Finland in 1987-1999.
Scand J Surg. 2008;97:272-275.
50. O’Brien M. The anatomy of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin.
2005;10:225-238. http://dx.doi.org/10.1016/j. fcl.2005.01.011.
51. O’Brien M. Functional anatomy and physiology of tendons. Clin Sports
Med. 1992;11:505-520.
52. Parekh SG, Wray WH 3rd, Brimmo O, Sennett BJ, Wapner KL.
Epidemiology and outcomes of Achilles tendon rupturs in the National
Football League. Foot Ankle Spec. 2009;2:283- 286.
http://dx.doi.org/10.1177/1938640009351138.
53. Porter MD, Shadbolt B. Randomized controlled trial of accelerated
rehabilitation versus standard protocol following surgical repair of rupturd
Achilles tendon. ANZ J Surg. 2015;85:373-377.
http://dx.doi.org/10.1111/ans.12910.
54. Raikin SM, Garras DN, Krapchev PV. Achilles tendon injuries in a United
States population. Foot Ankle Int. 2013;34(4):475- 480.
http://dx.doi.org/10.1177/1071100713477621.
55. Rufai A, Ralphs JR, Benjamin M. Structure and histopathology of the
insertional region of the human Achilles tendon. J Orthop Res.
1995;13:585-593. http://dx.doi.org/10.1002/jor.1100130414.
56. Saleh M, Marshall PD, Senior R, MacFarlane A. The Sheffield splint for
controlled early mobilisation after ruptur of the calcaneal tendon. A
prospective, randomised comparison with plaster treatment. J Bone Joint
Surg Br. 1992;74:206-209.
57. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles tendon disorders in athletes. Am
J Sports Med. 2002;30:287-305.
58. Schroeder D, Lehmann M, Steinbrueck K. Treatment of acute Achilles
tendon rupturs: open vs. percutaneous repair vs. conservative treatment. A
prospective randomized study. Orthop Trans. 1997;12:1228.
59. Silbernagel KG, Willy R, Davis I. Preinjury and postinjury running
analysis along with measurements of strength and tendon length in a
patient with a surgically repaired Achilles tendon ruptur. J Orthop Sports
Physical Ther. 2012;42:521- 529.
http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2012.3913.
60. Sode J, Obel N, Hallas J, Lassen A. Use of fluroquinolone and risk of
Achilles tendon ruptur: a population-based cohort study. Eur J Clin
Pharmacol. 2007;63:499-503. http://dx.doi. org/10.1007/s00228-007-
0265-9.
61. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical
versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon ruptur: a meta-
analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:2136-2143.
http://dx.doi.org/10.2106/ JBJS.K.00917.
62. Suchak AA, Bostick G, Reid D, Blitz S, Jomha N. The incidence of
Achilles tendon rupturs in Edmonton, Canada. Foot Ankle Int.
2005;26(11):932-936.
63. Thermann H, Zwipp H, Tscherne H. Functional treatment concept of acute
ruptur of the Achilles tendon. 2 years results of a prospective randomized
study [in German]. Der Unfallchirurg. 1995;98:21-32.
64. Twaddle BC, Poon P. Early motion for Achilles tendon rupturs: is surgery
important? A randomized, prospective study. Am J Sports Med.
2007;35:2033-2038. http://dx.doi. org/10.1177/0363546507307503.
65. Twining RH, Marcus WY, Garey JL. Tendon ruptur in systemic lupus
erythematosus. JAMA. 1964;189:377-378.
66. Ufberg J, Harrigan RA, Cruz T, Perron AD. Orthopedic pitfalls in the ED:
Achilles tendon ruptur. Am J Emerg Med. 2004;22:596-600.
67. Vallone G, Vittorio T. Complete Achilles tendon ruptur after local
infiltration of corticosteroids in the treatment of deep retrocalcaneal
bursitis. J Ultrasound. 2014;17:165-167.
http://dx.doi.org/10.1007/s40477-014-0066-9.
68. van der Eng DM, Schepers T, Schep NW, Goslings JC. Reruptur rate after
early weightbearing in operative versus conservative treatment of achilles
tendon rupturs: a metaanalysis. J Foot Ankle Surg. 2013;52:622-628.
http://dx.doi. org/10.1053/j.jfas.2013.03.027.
69. Venkatachalam S, Wright KU. Fatal pulmonary embolism following
conservatively managed tendo achilles ruptur—a case report. Int J Surg
Case Rep. 2012;3:3-5. http://dx.doi. org/10.1016/j.ijscr.2011.09.005.
70. Wallace RG, Traynor IE, Kernohan WG, Eames MH. Combined
conservative and orthotic management of acute rupturs of the Achilles
tendon. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:1198-1202.
71. Wilkins R, Bisson LJ. Operative versus nonoperative management of
acute Achilles tendon rupturs: a quantitative systematic review of
randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2012;40:2154- 2160.
http://dx.doi.org/10.1177/0363546512453293.
72. Willits K, Amendola A, Bryant D, et al. Operative versus nonoperative
treatment of acute Achilles tendon rupturs: a multicenter randomized trial
using accelerated functional rehabilitation. J Bone Joint Surg Am.
2010;92:2767-2775. http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.I.01401.
73. Wray WH 3rd, Regan C, Patel S, May R, Parekh SG. Positional effects of
the knee and ankle on the ends of acute Achilles tendon rupturs. Foot
Ankle Spec. 2009;2:214-218.
http://dx.doi.org/10.1177/1938640009346449.