JADWAL DAN PERSYARATAN REGISTRASI CAMABA JALUR SBMPTN

YANG DITERIMA D I U P N “VETERAN ” JATIM

NO TANGGAL KEGIATA KETERANGAN

1. Mulai 11 Juli 2019 Edit Data di Laman: Melalui login
https://simaba.upnjatim.ac.id/registrasi/web/index.html
2. Mulai 11 Juli 2019 Edit Biodata PTN di Form/Template yang sudah disediakan di Melalui login
Laman: https://simaba.upnjatim.ac.id/registrasi/web/index.html
3. 9 Juli – 14 Juli 2019 Upload Data Camaba (Calon Mahasiswa Baru) untuk Penentuan Melalui login
UKT (Uang Kuliah Tunggal) di
Laman:https://simaba.upnjatim.ac.id/registrasi/web/index.html
Data wajib di upload oleh Camaba baik yang reguler maupun
bidikmisi, apabila tidak mengisi data tersebut di bawah
ini sampai batas waktu yang ditetapkan, maka dianggap
mengundurkan diri:
a. Pekerjaan Ayah
1. Bukti Surat Keputusan/Surat Keterangan dari tempat kerja SK/Surat
atau Surat Keterangan dari pihak Keterangan
yang berwenang/Kelurahan
setempat
b. Pekerjaan IBu
1. Bukti Surat Keputusan/Surat Keterangan dari tempat kerja SK/Surat
atau Surat Keterangan dari pihak Keterangan
yang berwenang/Kelurahan
setempat
c. Pendapatan Ayah
Bukti struk gaji/Surat Keterangan dari Instansi/Surat Struk Gaji/Surat
Keterangan dari pihak yang berwenang/Kelurahan setempat Keterangan
d. Pendapatan Ibu
Bukti struk gaji/Surat Keterangan dari Instansi/Surat Struk Gaji/Surat
Keterangan dari pihak yang berwenang/Kelurahan setempat Keterangan
e. Status Tempat Tinggal/Rumah
1. Sertifikat /HGB/Petok-D/Surat Keterangan dari Sertifikat/Surat
Kelurahan setempat Keterangan
2. Foto Rumah Tampak Depan, Samping dan Belakang Foto
f. Bukti Pembayaran PBB (Pembayaran PBB tahun terakhir) PBB
g. Pembayaran Rekening Listrik PLN Pasca Bayar 2 bulan Rekening
terakhir /Pra Bayar (Token) rata-rata pemakaian selama Listrik/Token
2 bulan terakhir
h. Surat Keterangan Siswa dari Kepala Sekolah Form
1.0/UPNJATIM/PPM
B/2019 (di
Download)
i. Ijazah/Surat Keterangan Lulus Fotokopy ijazah,
(bisa disusulkan pada saat registrasi jika saat ini belum ada) SKL

j. Surat Pernyataan Bebas NAPZA (narkotika, psikotropika, Form

dan zat adiktif) 2.0/UPNJATIM/PPM
B/2019

Dilampiri Bukti Bebas NAPZA dari Rumah Sakit yang kompeten Surat Keterangan
k. Surat Pernyataan Sanggup dan Bersedia Mentaati segala Form
3.0/UPNJATIM/PPM
 Peraturan dan Tata Tertib yang ditetapkan UPN “Veteran” B/2019
Jatim
l. Surat Pernyataan Kesediaan membayar UKT (Uang Kuliah Form
4.0/UPNJATIM/PPM
Tunggal) sesuai dengan yang ditetapkan oleh UPN “Veteran”
B/2019
Jatim
m. Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Kemahasiswaan Form
5.0/UPNJATIM/PPM
B/2019
n. Sertifikat Prestasi (jika ada) Sertifikat
o. Kartu Gakin/Kartu Indonesia Pintar (jika ada) Kartu
4. 18 Juli 2019 Pengumuman UKT : Camaba bisa
-Cetak Tagihan UKT di account simaba.upnjatim.ac.id menu cetak melihat lewat
accountnya masing-
tagihan masing

5. 18 Juli-23 Juli Camaba melakukan pembayaran UKT di BNI’46 ( semua cabang)

2019 sesuai bukti tagihan UKT
6. 24 Juli 2019 Konfirmasi Pembayaran UKT secara online : Camaba bisa
melakukan lewat
-Akan mendapat NPM (Nomor Pokok Mahasiswa)
accountnya masing-
-Mendapatkan Nomor Antrian Registrasi (dlm bentuk QRCODE) yang masing pada menu
bisa di-unduh/download dan discan di Gedung BAKPK UPN Veteran konfirmasi
Jatim pada saatRegistrasi. pembayaran UKT

7. 25 Juli 2019 Pukul Camaba wajib melakukan registrasi di BAKPK Kampus UPN
07.30 “Veteran” Jawa Timur (Jl.Raya Rungkut Madya Gunung Anyar
Surabaya) sesuai Nomor Antrian Registrasi dengan memakai
baju: atasan putih & bawahan gelap, dasi merah ( untuk foto
KTM) serta membawa:
a. Berkas Point 3.a s/d 3.o yang asli dan dimasukkan dalam map
warna merah untuk diverifikasi oleh Panitia Penerimaan
Mahasiswa Baru (PPMB)
b. Berkas Point 3.h s/d 3.m, asli dan dimasukkan dalam map
warna kuning untuk diserahkan ke PPMB
c. Bukti fotocopy pembayaran UKT
d. Print-out Bukti Upload berkas penentuan UKT
FORM 1.0/UPNJATIM/PPMB/2019

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT KETERANGAN SISWA

No.:................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Satdik (SMA/SMK/MA) :
Alamat :

Menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
No. Induk :
Kelas:
Satdik (SMA/SMK/MA) :
Alamat :

adalah benar-benar siswa ..................., dan yang bersangkutan telah dinyatakan lulus.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
dalam melengkapi proses registrasi calon mahasiswa baru di UPN “Veteran” Jawa Timur TA
2019/2020.

Dikeluarkan di :.............
Pada Tanggal :..............

Kepala Sekolah,

Cap/ttd

(. ................................. )
FORM 2.0/UPNJATIM/PPMB/2019

SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ajiguna Wijaya

NIK : 3522132410010004
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 24 Oktober 2001
Asal Sekolah : SMAN 1 Bojonegoro
Alamat : Jl. Raya Kabunan No.221, Kabunan, Balen, Bojonegoro
Nama Orang Tua : Suhendra Dwi Djaja
Alamat : Jl. Raya Kabunan No.221, Kabunan, Balen, Bojonegoro
Program Studi : Teknik Kimia
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam mengedarkan, mengkonsumsi dan
menyalahgunakan pemakaian NAPZA (Narkoba, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
(terlampir bukti Surat Keterangan Bebas NAPZA dari Rumah Sakit yang Kompeten atau
Instansi yang berwenang).

2. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan bukti yang saya sampaikan tidak
benar, maka saya bersedia dan sanggup dikeluarkan dari UPN “Veteran” Jawa Timur.

3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui; Bojonegoro,1 Agustus 2019

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Suhendra Dwi Djaja Ajiguna Wijaya

 FORM 3.0/UPNJATIM/PPMB/2019

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN DAN TATA TERTIB
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ajiguna Wijaya

NIK : 3522132410010004
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 24 Oktober 2001
Asal Sekolah : SMAN 1 Bojonegoro
Alamat Jl. Raya Kabunan No.221, Kabunan, Balen, Bojonegoro
Nama orang Tua : Suhendra Dwi Djaja
Alamat : Jl. Raya Kabunan No.221, Kabunan, Balen, Bojonegoro
Program Studi : Teknik Kimia
Fakultas : Teknik

Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Saya bersedia mengundurkan diri dan atau diberhentikan tidak atas permintaan sendiri sebagai
mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila sampai pada waktu yang ditentukan oleh Panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru saya tidak bisa menunjukkan Ijazah dari SMA asal saya atau
menyerahkan fotocopy ijazah yang sudah dilegalisir ;
2. Saya bersedia mengundurkan diri dan atau diberhentikan tidak atas permintaan sendiri apabila
dokumen, data, informasi, dan keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, atau isikan
untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur tidak benar, tidak
sah, atau tidak sesuai dengan kenyataan;
3. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila tidak
melakukan her-registrasi/pendaftaran ulang secara administratif atau tidak melakukan aktivitas
akademik selama 2 (dua) semester pertama sejak saya terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa;
4. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan asusila;
c. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika,
dan zat adiktif lainnya (NAPZA);
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. melakukan atau terlibat politik praktis di Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur;
f. merusak atau menghilangkan fasilitas UPN “Veteran” Jawa Timur;
g. pindah program studi setelah diterima sebagai Mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur,
sekurang-kurangnya 2 Semester atau 1 tahun.
5. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama UPN “Veteran” Jawa Timur serta menjaga keamanan
dan ketertiban Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur;
6. Saya akan mentaati semua peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Universitas, Fakultas
dan Program Studi serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan yang berlaku;
3. Saya bersedia dan sanggup berpakaian rapih dan sopan selama mengikuti kegiatan akademik
dan non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerima sanksi apabila
melanggar ketentuan tersebut;
4. Saya bersedia dan sanggup tidak berambut gondrong (khusus laki-laki), tidak memakai kaos
oblong dan atau tidak memakai sandal selama mengikuti kegiatan akademik dan non akademik
di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan
tersebut;
5. Saya akan mematuhi ketentuan berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan akan memarkir pada lokasi/ tempat yang ditentukan oleh UPN “Veteran” Jawa
Timur, apabila mengendarai mobil/motor/sepeda didalam wilayah UPN “Veteran” Jawa Timur;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas saya bersedia diproses sesuai ketentuan yang
berlaku.

Bojonegoro, 1 Agustus 2019

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/wali

Suhendra Dwi Djaja Ajiguna Wijaya

 FORM 4.0/UPNJATIM/PPMB/2019

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Suhendra Dwi Djaja

Alamat : Jl. Raya Kabunan No.221, Kabunan, Balen, Bojonegoro
Telp./HP : 081339913174
Pekerjaan : Wiraswasta
Sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur dari:
Nama Lengkap : Ajiguna Wijaya
Program Studi : Teknik Kimia
Fakultas : Teknik
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah
dibayarkan dalam rangka registrasi calon mahasiswa baru di UPN “Veteran” Jawa Timur
pada T.A. 2019/2020 dengan alasan apapun;
2. Saya bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan atau Uang Kuliah Tunggal yang
telah ditetapkan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru UPN “Veteran” Jawa Timur
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu yang dibayarkan di awal setiap Semester
selama mengikuti pendidikan di UPN “Veteran” Jawa Timur.

Bojonegoro, 1 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali,

Suhendra Dwi Djaja

FORM 5.0/UPNJATIM/PPMB/2019

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ajiguna Wijaya

NIK : 3522132410010004
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 24 Oktober 2001
Asal Sekolah : SMAN 1 Bojonegoro
Alamat : Jl. Raya Kabunan No.221, Kabunan, Balen, Bojonegoro
Nama orang Tua : Suhendra Dwi Djaja
Alamat : Jl. Raya Kabunan No.221, Kabunan, Balen, Bojonegoro
Program Studi : Teknik Kimia
Fakultas : Teknik

Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia dan sanggup menjadi anggota/pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)
atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA) yang ada di UPN “Veteran” Jawa Timur *);

2. Saya sanggup mengikuti kegiatan secara aktif minimal 2 (dua) semester Unit Kegiatan
Mahasiswa (UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari siapapun.

Bojonegoro, 1 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

Calon Mahasiswa Baru,

Ajiguna Wijaya
LAMPIRAN. DAFTAR UKM/ORMAWA UPN “VETERAN” JAWA TIMUR

1. Marching Band 18. Mahapala

2. Menwa 19. Tari
3. Pramuka 20. Bulu Tangkis
4. Teater 21. Kempo
5. Paduan Suara 22. Taekwondo
6. Musik & Karawitan 23. Perisai Diri
7. Koperasi Mahasiswa 24. Tarung Drajat
8. UK Kerohnian Islam 25. Ju Jitsu
9. UK Kerohnian Katolik 26. Satria Nusantara
10. UK Kerohnian Kristen 27. Nur Alif
11. UK Kerohnian Hindu 28. SH Teratai
12. Bola Basket 29. Capoera
13. Bola Voli 30. Hikmatul Iman
14. Futsal 31. Teratai Tunjung
15. Tenis Meja 32. UK Pers Mahasiswa
16. Tenis Lapangan 33. Penalaran
17. Sepakbola
 FORM 4.1/UPNJATIM/PPMB/2019

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN
PENGEMBANGAN INSTITUSI (SPI)
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Suhendra Dwi Djaja

Alamat : Jl. Raya Kabunan No.221, Kabunan, Balen, Bojonegoro
Telp./HP : 081339913174
Pekerjaan : Wiraswasta
Nominalnya (SPI) : Rp. 30.000.000
Sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur dari:
Nama Lengkap : Ajiguna Wijaya
Program Studi : Teknik Kimia
Fakultas : Teknik
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya tidak akan menarik kembali Uang Sumbangan Pendidkan (SPI) yang telah dibayarkan
dalam rangka registrasi calon mahasiswa baru di UPN “Veteran” Jawa Timur pada T.A.
2019/2020 dengan alasan apapun;
2. Demikian Surat Pernyataan saya, atas kebijaksanaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Bojonegoro, 1 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali,

Suhendra Dwi Djaja