Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KLINIK HEMODIALISA
Jl.Raya Kenongorejo No.774 Telp.(0351)383536 PILANGKENCENG 63154

FORMULIR PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN


Harap diisi dengan lengkap dan benar!

FORMULIR NO REKAM MEDIS


PERENCANAN
PEMULANGAN PASIEN
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KLINIK HEMODIALISA
Jl.Raya Kenongorejo No.774 Telp.(0351)383536 PILANGKENCENG 63154

Madiun,

Petugas Administrasi Pasien/Penanggung Jawab Pasien


Klinik Hemodialisa

(………………………………….) (………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai