YAYASAN ISLAM AL - SHAHIBIYYAH

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK KESEHATAN SAGARANTEN
Kompetensi Keahlian : Farmasi dan Keperawatan
NSS : 402020640422 NIS : 402422 NPSN : 69888654
Alamat : Jl. Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten Kp. Cimahi Rt. 05/02 Ds. Sagaranten Kec. Sagaranten
Kab. Sukabumi Kode Pos 43181 E-mail : smkkessgr@gmail.com Website : smkkesehatansagaranten.sch.id

Kabupaten Sukabumi, 4 April 2016

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Hibah dana BPMU Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur tentang Program Bantuan Pendidikan Menengah

Universal Pada Jenjang Pendidikan Menengah Tahun 2019, bersama inikami mengajukan permohonan
pencairan Dana BPMU berupa uang sebesar Rp. 112.000.000,- ( Seratus Dua Belas Juta Rupiah ) dengan
perhitungan 224 siswa x Rp 500.000 ,- dengan rincian rencana penggunaan biaya sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja
hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 82 Tahun 2014 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Hibah
Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, beserta
perubahannya.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon,

Lidya Rahadian, S. Pd

Tembusan:
- Yth. Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat

1
 YAYASAN ISLAM AL - SHAHIBIYYAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
Kompetensi Keahlian : Farmasi dan Keperawatan
NSS : 402020640422 NIS : 402422 NPSN : 69888654
Alamat : Jl. Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten Kp. Cimahi Rt. 05/02 Ds. Sagaranten Kec. Sagaranten
Kab. Sukabumi Kode Pos 43181 E-mail : smkkessgr@gmail.com Website : smkkesehatansagaranten.sch.id

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
TAHUN ANGGARAN 2016

Nama Sekolah : SMK Kesehatan Sagaranten

Alamat : Jl. Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten
Kab/Kota : Kabupaten Sukabumi
Dana BPMU : Rp 85.000.000,-

1 Honorarium Guru Honorer

a Honor mengajar :
(459 jam x Rp 12.000 = Rp 5.508.000,- per bulan) 12 bulan x Rp 5.508.000 66.096.000
b Honor pembinaan ekstrakurikuler
1) Honor pembina Pramuka ( 16 jam x Rp 20.000 =
Rp 320.000/bln) 12 bulan x Rp 320.000 3.840.000
2) Honor platih Paskibra ( 8 jam x Rp 20.000 =
Rp 160.000/bln) 12 bulan x Rp 160.000 1.920.000
3) Honor pelatih Kesenian ( 8 jam x Rp 20.000 =
Rp 160.000/bln) 12 bulan x Rp 160.000 1.920.000
4) Honor pelatih Pencak Silat ( 8 jam x Rp 20.000 =
Rp 160.000/bln) 12 bulan x Rp 160.000 1.920.000
5) Honor pelatih Olah Raga ( 8 jam x Rp 20.000 =
Rp 160.000/bln) 12 bulan x Rp 160.000 1.920.000
c Honor Wali Kelas
1) Honor Wali Kelas ( 9 rombel x Rp 50.000 = Rp 450.000,-
per bulan 12 bulan x Rp 450.000 5.400.000
d Honor penyusunan naskah soal ujian semester/sekolah ( 57
Mapel x Rp 10.000 = Rp 570.000) 2 Semester x 570.000 1.710.000
e Honor Pemeriksaan Hasil Ujian Sekolah ( 224 siswa x Rp
200 x 19 Mapel = Rp 1.697.500) 2 Semester x 1.697.500 5.107.200
f Honor Panitia/Penyelenggaraan Ulangan/Ujian,
1. Penganggung Jawab (6 Hari x Rp. 50.000 = Rp.
300.000)
2. Ketua (6 Hari x Rp. 40.000 = Rp 240.000
3. Sekretaris (6 Hari x Rp. 30.000 = Rp. 180.000)
4. Bendahara (6 Hari x Rp. 25.000 = Rp. 150.000) 2 Kegiatan x Rp.
5. Anggota (2 Org x 6 Hari x Rp. 20.000 = Rp. 240.000) 1.110.000 2.220.000
2
 Total : Rp. 1.110.000
g Honor Penyusunan RPP dan Bahan Ajar.
1. Kelas 10 (19 Mapel x Rp. 30.000 = Rp. 570.000)
2. Kelas 11 (19 Mapel x Rp. 30.000 = Rp. 570.000)
3. Kelas 12 (19 Mapel x Rp. 30.000 = Rp. 570.000) 1 Kegiatan x Rp.
Total : 62 Mapel x Rp. 30.000 = 1.860.000 1.710.000 1.710.000
2 Honorarium Tenaga Kependidikan Honorer
1. Staf TU (5 orang x Rp 250.000 = Rp 1.250.000 per
bulan)
2. Penjaga Sekolah (1 orang x Rp. 200.000 = Rp. 200.000)
Total : 1.450.000 12 bulan x Rp 1.450.000 17.400.000
B Belanja Operasi Non Personalia
1 Biaya Pelaporan, dan operasional non Personalia 1 paket 836.800
Jumlah (Rp) 112.000.000

Kabupaten Sukabumi, 4 April 2016

Kepala SMK Kesehatan Sagaranten,

3
 YAYASAN ISLAM AL - SHAHIBIYYAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
Kompetensi Keahlian : Farmasi dan Keperawatan
NSS : 402020640422 NIS : 402422 NPSN : 69888654
Alamat : Jl. Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten Kp. Cimahi Rt. 05/02 Ds. Sagaranten Kec. Sagaranten
Kab. Sukabumi Kode Pos 43181 E-mail : smkkessgr@gmail.com Website : smkkesehatansagaranten.sch.id

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lidya Rahadian, S. Pd

Jabatan : Kepala SMK Kesehatan Sagaranten
Alamat : Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten Kp. Cimahi Rt. 05/02 Ds. Sagaranten Kec. Sagaranten
Nomor KTP : 3272054806780002
Bertindak untuk dan atas nama SMK Kesehatan Sagaranten

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal:

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan pada proposal yang telah disetujui;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah pada periode yang ditentukan;
4. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan
dart pihak manapun.

4
 (KOP DINAS PENDIDIKAN KAB/KOTA)

SURAT KETERANGAN
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................
NIP : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota*) .................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Sekolah : SMK Kesehatan Sagaranten

Alamat : Jalan Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten Kp. Cimahi Rt. 05/02 Ds. Sagaranten
Kec. Sagaranten Kabupaten Sukabumi Jabar Kode Pos 43181
Nomor Ijin Operasional : 421.5/908/disdik
Tanggal Ijin Opersional : 24 Desember 2014
Nomor NPSN : 69888654
Nama Kepala Sekolah : Lidya Rahadian, S. Pd

Adalah benar merupakan sekolah yang masih aktif serta melaksanakan operasional pendidikan sebagaimana
tercantum pada Ijin Opersional yang diberikan kepadanya.

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KABUPATEN SUKABUMI, Maret 2016

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota *) .................

......................................................
NIP. .............................................