H & R MUSIC

SUPPLYER, PRODUKSI ALAT MUSIK, SERVICE

Jl. Raya Kaliwadas, Dk. Krajan Rt 01/02, Kec. Bumiayu, Kab. Brebes
Telepon : +62 823 2243 3335 Email : hrmusikproduksi@gmail.com

Nomor : 21/HRM/SPB/V/2019 10, Juli 2019

Lampiran :

KepadaYth :
PejabatPengadaan
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Jl. S. Parman No. 345

di
Kabupaten Purbalingga

Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Modal Aset Tetap Lainnya – Pengadaan

Barang Bercorak Kebudayaan Alat Kesenian – Pengadaan Peralatan
Seni Budaya – Pengadaan Alat Kesenian Tradisional

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: 425.1 / 031 /

2019 tanggal 4 Juli 2019 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan
Peralatan Seni Budaya - Pengadaan Alat Kesenian Tradisional sebesar Rp
168.000.000 (Seratus Enam Puluh Delapan Juta Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan.

Penyedia

..........................
Hadi Suprapto
 H & R MUSIC
SUPPLYER, PRODUKSI ALAT MUSIK, SERVICE
Jl. Raya Kaliwadas, Dk. Krajan Rt 01/02, Kec. Bumiayu, Kab. Brebes
Telepon : +62 823 2243 3335 Email : hrmusikproduksi@gmail.com

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Hadi Suprapto
No.Identitas : 3329031504820013
Alamat : DK. Krajan Lor, RT 01/02, Kel. Kaliwadas, Kec. Bumiayu

Telepon/Fax : 082322433335

Email : hadisuprapto444@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi

pegawai Kementerian /Lembaga / Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan Negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
Kementerian / Lembaga / Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Negara”;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

a. Data Administrasi

1. Nama : Hadi Suprapto

2. Pekerjaan : Wiraswasta
AlamatRumah : Dk. Krajan Lor, Rt 01/02
Kaliwadas, Bumiayu
3. No. Telepon : 082322433335
No. Fax : __________
Alamat Kantor : Dk. Krajan Lor, Rt 01/02
4. No. Telepon : 082322433335
No. Fax : __________
E-Mail : hadisuprapto444@gmail.c
om
5. NomorIdentitas (KTP/SIM/Paspor) : 3329031504820013

b. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin Usaha Perdagangan : NIB 8120214151599 Tanggal 19

November 2018
2. Instansi pemberi izin : Kementrian Koordinator Bidang
Perekonomian Republik Indonesia (OSS)
 H & R MUSIC
SUPPLYER, PRODUKSI ALAT MUSIK, SERVICE
Jl. Raya Kaliwadas, Dk. Krajan Rt 01/02, Kec. Bumiayu, Kab. Brebes
Telepon : +62 823 2243 3335 Email : hrmusikproduksi@gmail.com

c. Data Keuangan Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 34.879.645.9-501.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : Tahun 2018 Tanggal 19 November
Terakhir

d. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

TanggalSelesaiP
Pemberi Status ekerjaanBerdasa
RingkasanL Pekerjaan Kontrak Penyediadal
NamaPaketP rkan
No. kelompok ingkupPeke Lokasi ampelaksan
ekerjaan
(grup) rjaan a an BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Pekerjaan Kontrak SerahTeri
Telepon Tanggal
ma
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

dst

e. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

PemberiPekerjaan Status Kontrak ProgresTerakhir

NamaPak RingkasanL
No Penyediadalamp
etPekerjaa ingkupPeke Lokasi
. elaksanaanPeker
n rjaan
Alamat/ jaan No/ Kontrak PrestasiKerj
Nama Nilai
Telepon Tanggal (Rencana) (%) a (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kegiatan Kegiatan Makass Dinas Jl. Letjen Supplyer Rp
Pengadaa Pengadaan ar Pendidi Hertasning, 267.779.8
n Sarana Sarana kan Kassi- 20,00
Belajar Belajar Kota Kassi,
SMP SMP Makass Rappocini,
(DAK) (DAK) ar Kota
Pekerjaan Pekerjaan Makassar/
Pengadaa Pengadaan (0411)
n Alat Alat 458233
Kesenian Kesenian
Tradisiona Tradisional
l
2 Kegiatan Kegiatan Makass Dinas Jl. Letjen Supplyer Rp
Pengadaa Pengadaan ar Pendidi Hertasning, 369.298.6
n Sarana Sarana kan Kassi- 00,00
Belajar Belajar SD Kota Kassi,
SD (DAK) Makass Rappocini,
(DAK) Pekerjaan ar Kota
Pekerjaan Pengadaan Makassar/
Pengadaa Alat (0411)
n Alat Kesenian 458233
Kesenian Tradisional
Tradisiona
l
 H & R MUSIC
SUPPLYER, PRODUKSI ALAT MUSIK, SERVICE
Jl. Raya Kaliwadas, Dk. Krajan Rt 01/02, Kec. Bumiayu, Kab. Brebes
Telepon : +62 823 2243 3335 Email : hrmusikproduksi@gmail.com

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan,maka saya bersedia dikenakan sanksi
administratif,dikenakan sanksi Daftar Hitam,digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Brebes, 10 Juli 2019

Hadi Suprapto
Penyedia
 H & R MUSIC
SUPPLYER, PRODUKSI ALAT MUSIK, SERVICE
Jl. Raya Kaliwadas, Dk. Krajan Rt 01/02, Kec. Bumiayu, Kab. Brebes
Telepon : +62 823 2243 3335 Email : hrmusikproduksi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMBERIKAN GARANSI
Nomor :11 / HRM / SP / IV / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hadi Suprapto

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : H & R Musik
Alamat : Jl. Raya Kaliwadas, Dk. Krajan Rt 01/02, Kec.
Bumiayu, Kab. Brebes
Telepon : +62 823 2243 3335
Email : hrmusikproduksi@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya :

Perusahaan Kami Sanggup memberikan Garansi atas barang yang kami

tawarkan selama6 (enam) bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab

Brebes 10 Juli 2019

HadiSuprapto
H&R Musik
 H & R MUSIC
SUPPLYER, PRODUKSI ALAT MUSIK, SERVICE
Jl. Raya Kaliwadas, Dk. Krajan Rt 01/02, Kec. Bumiayu, Kab. Brebes
Telepon : +62 823 2243 3335 Email : hrmusikproduksi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMBERIKAN LAYANAN PURNA JUAL
Nomor : 6 / HRM / SP / VII / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hadi Suprapto

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : H & R Musik
Alamat : Jl. Raya Kaliwadas, Dk. Krajan Rt 01/02, Kec.
Bumiayu, Kab. Brebes
Telepon : +62 823 2243 3335
Email : hrmusikproduksi@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya :

Perusahaan Kami Sanggup memberikan Layanan Purna Jual atas barang

yang kami tawarkan selama 1 (satu) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab

Brebes 10 Juli 2019

HadiSuprapto
H&R Musik