FORM PENGUMPULAN DATA SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

Nama Fasyankes :
Alamat :
Kontak Person (No. HP/Telp.) :
Nomor Izin :
Masa berlaku Izin :
No Nama Lengkap dengan gelar NIK (Nomor Induk Kependudukan NIP/ID Jenis Kelamin Status Kepegawaian Jenis SDMK Pekerjaan Pendidikan
Mulai Bekerja Berakhir Program Studi Jenis Pendididkan Tahun Lulus Nama Sekolah/Perguruan tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 DATA PENDIDIKAN

Nama Fasyankes :
Alamat :

No NIK (Nomor Induk ID Pegawai/NIP/NRPTT Nama Lengkap dengan gelar Jenis Status Pendidikan Terakhir Pendidikan Berkelanjutan yang Sedang Dilaksanakan (jika ada)
Kependudukan Kelamin Kepegawaian Jenjang Jurusan/Program Studi Tahun Lulus Nama Sekolah/Perguruan Jurusan/Program Studi Nama Sumber Dana
tinggi Sekolah/Perguruan tinggi
 FORM DATA DIKLAT YANG SEDANG DIIKUTI

Nama Fasyankes :
Alamat :

No NIK (Nomor Induk Kependudukan ID Pegawai/NIP/NRPTT Nama Lengkap dengan gelar Jenis Kelamin Status Kepegawaian Diklat Yang Diikuti (Jika Ada)
Jenis Diklat Nama Diklat Akreditasi Penyelenggara Tempat Pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama Diklat Jumlah Jam
(Hari) (LPJ)
 DATA STR DAN SIP

Nama Fasyankes :
Alamat :

No Nama Lengkap dengan gelar NIK (Nomor Induk Kependudukan) ID Pegawai/NIP Jenis Kelamin Status Kepegawaian Registrasi Perijinan
Nomor STR Tgl. Terbit STR Jenis STR (Jenis Profesi) Nomor SIP Tgl. Terbit SIP