FORMULIR SASARAN KERJA

TENAGA PENYEDIA JASA/ KONTRAK

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA PENYEDIA JASA YANG DINILAI
1 Nama Homaidi, S. Kep. Ns 1 Nama Ernawati, A.Md. Keb
2 NIP 196107051985011003 2 NO Kontrak 813/250/436.8.7/1/2018
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Bidan
5 Unit Kerja Pelayanan Medik dan Keperawatan 5 Unit Kerja Irna Srikandi / Bersalin
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Persiapan pelayanan kebidanan 0 102 Kegiatan 100 12 bulan

2 Melakukan anamnese pasien fisiologis 0 48 Kegiatan 100 12 bulan

3 Melakukan anamnese pasien pathologis 0 18 Kegiatan 100 12 bulan

4 Melakukan pemeriksaan fisik pasien fisiologis 0 48 Kegiatan 100 12 bulan

5 Melakukan pemeriksaan fisik pasien pathologis 0 18 Kegiatan 100 12 bulan

6 Pengambilan bahan laboratorium 0 120 Pasien 100 12 bulan

7 Membuat diagnosa kebidanan fisiologis 0 92 Kegiatan 100 12 bulan

8 Membuat diagnosa kebidanan pathologis 0 36 Pasien 100 12 bulan

9 Pelaksanaan kolaborasi dengan tim kesehatan kasus fisiologis 0 48 Kegiatan 100 12 bulan

10 Pelaksanaan kolaborasi dengan tim kesehatan kasus pathologis 0 18 Kegiatan 100 12 bulan

11 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis 0 192 Rencana 100 12 bulan

12 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kasus pathologis 0 72 Rencana 100 12 bulan

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasien fisiologis 0 48 Kegiatan 100 12 bulan
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasien pathologis 0 18 Kegiatan 100 12 bulan

15 Mempersiapkan alat dan obat kasus fisiologis 0 184 Kegiatan 100 12 bulan

16 Mempersiapkan alat dan obat kasus pathologis 0 152 Kegiatan 100 12 bulan

17 Melaksanakan ASKEB pada pasien fisiologis, Persalinan kala I 0 16 Pasien 100 12 bulan

18 Melaksanakan ASKEB pada pasien fisiologis, Persalinan kala II 0 16 Pasien 100 12 bulan

19 Melaksanakan ASKEB pada pasien fisiologis, Persalinan kala III 0 16 Pasien 100 12 bulan

20 Melaksanakan ASKEB pada pasien fisiologis, Persalinan kala IV 0 16 Pasien 100 12 bulan

21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi, kesehatan reproduksi 0 150 Pasien 100 12 bulan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
22 0 152 Kegiatan 100 12 bulan
bermasalah

23 Kasus pathologis kegawatan kebidanan 0 18 Kegiatan 100 12 bulan

24 Pelaksanaan KIE 0 18 Pasien 100 12 bulan

25 Melakukan rujukan pathologis kegawatan kebidanan 0 2 Rujukan 100 12 bulan

26 Melakukan evaluasi Asuhan Kebidanan fisiologis 0 92 Laporan 100 12 bulan

27 Melakukan evaluasi Asuhan Kebidanan pathologis 0 48 Laporan 100 12 bulan

28 Dokumentasi asuhan kebidanan fisiologis 0 62 Laporan 100 12 bulan

29 Dokumentasi asuhan kebidanan pathologis 0 46 Laporan 100 12 bulan

30 Melaksanakan tugas jaga shift 0 135 Jam 100 12 bulan

31 Menjadi anggota organisasi profesi 0 1 Tahun 100 12 bulan

Surabaya, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Tenaga Penyedia Jasa Yang Dinilai
Homaidi, S. Kep. Ns Ernawati, A.Md. Keb
196107051985011003 813/250/436.8.7/1/2018
A YANG DINILAI
Md. Keb
.8.7/1/2018

/ Bersalin
ARGET

BIAYA

-
 -

aya, 2 Januari 2018

enyedia Jasa Yang Dinilai
nawati, A.Md. Keb
250/436.8.7/1/2018
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA PENYEDIA JASA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018 Nama:KUSNATUN KASANAH Nama: Ernawati, A.Md.Keb
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Persiapan pelayanan kebidanan 0 102 Kegiatan 100 12 bulan - 0 102 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

2 Melakukan anamnese pasien fisiologis 0 48 Kegiatan 100 12 bulan - 0 48 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

3 Melakukan anamnese pasien pathologis 0 18 Kegiatan 100 12 bulan - 0 18 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

4 Melakukan pemeriksaan fisik pasien fisiologis 0 48 Kegiatan 100 12 bulan - 0 48 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

5 Melakukan pemeriksaan fisik pasien pathologis 0 18 Kegiatan 100 12 bulan - 0 18 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

6 Pengambilan bahan laboratorium 0 120 Pasien 100 12 bulan - 0 120 Pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

7 Membuat diagnosa kebidanan fisiologis 0 92 Kegiatan 100 12 bulan - 0 92 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

8 Membuat diagnosa kebidanan pathologis 0 36 Pasien 100 12 bulan - 0 36 Pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

9 Pelaksanaan kolaborasi dengan tim kesehatan kasus fisiologis 0 48 Kegiatan 100 12 bulan - 0 48 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

10 Pelaksanaan kolaborasi dengan tim kesehatan kasus pathologis 0 18 Kegiatan 100 12 bulan - 0 18 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

11 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis 0 192 Rencana 100 12 bulan - 0 130 Rencana 80 12 bulan - 223.71 74.57

12 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kasus pathologis 0 72 Rencana 100 12 bulan - 0 50 Rencana 80 12 bulan - 225.44 75.15

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasien fisiologis 0 48 Kegiatan 100 12 bulan - 0 20 Kegiatan 80 12 bulan - 197.67 65.89

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasien pathologis 0 18 Kegiatan 100 12 bulan - 0 18 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

15 Mempersiapkan alat dan obat kasus fisiologis 0 184 Kegiatan 100 12 bulan - 0 75 Kegiatan 80 12 bulan - 196.76 65.59

16 Mempersiapkan alat dan obat kasus pathologis 0 152 Kegiatan 100 12 bulan - 0 75 Kegiatan 80 12 bulan - 205.34 68.45

17 Melaksanakan ASKEB pada pasien fisiologis, Persalinan kala I 0 16 Pasien 100 12 bulan - 0 13 Pasien 80 12 bulan - 237.25 79.08

18 Melaksanakan ASKEB pada pasien fisiologis, Persalinan kala II 0 16 Pasien 100 12 bulan - 0 13 Pasien 80 12 bulan - 237.25 79.08

19 Melaksanakan ASKEB pada pasien fisiologis, Persalinan kala III 0 16 Pasien 100 12 bulan - 0 13 Pasien 80 12 bulan - 237.25 79.08

20 Melaksanakan ASKEB pada pasien fisiologis, Persalinan kala IV 0 16 Pasien 100 12 bulan - 0 13 Pasien 80 12 bulan - 237.25 79.08

21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi, kesehatan reproduksi 0 150 Pasien 100 12 bulan - 0 150 Pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
22 0 152 Kegiatan 100 12 bulan - 0 152 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
bermasalah
23 Kasus pathologis kegawatan kebidanan 0 18 Kegiatan 100 12 bulan - 0 18 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
24 Pelaksanaan KIE 0 18 Pasien 100 12 bulan - 0 18 Pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

25 Melakukan rujukan pathologis kegawatan kebidanan 0 2 Rujukan 100 12 bulan - 0 2 Rujukan 80 12 bulan - 256.00 85.33

26 Melakukan evaluasi Asuhan Kebidanan fisiologis 0 92 Laporan 100 12 bulan - 0 92 Laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33

27 Melakukan evaluasi Asuhan Kebidanan pathologis 0 48 Laporan 100 12 bulan - 0 48 Laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33

28 Dokumentasi asuhan kebidanan fisiologis 0 62 Laporan 100 12 bulan - 0 62 Laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33

29 Dokumentasi asuhan kebidanan pathologis 0 46 Laporan 100 12 bulan - 0 46 Laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33

30 Melaksanakan tugas jaga shift 0 135 Jam 100 12 bulan - 0 135 Jam 80 12 bulan - 256.00 85.33

31 Menjadi anggota organisasi profesi 0 1 Tahun 100 12 bulan - 0 1 Tahun 80 12 bulan - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

0.00
PENUNJANG :

1 0.00
0.00

2 Pelatihan APN 0.00

0.00

82.04
Nilai Capaian SKP (Baik)

Surabaya, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Homaidi, S. Kep. Ns
196107051985011003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 74.56944444 0 #VALUE! 67.7083333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 75.14814815 0 #VALUE! 69.4444444 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 65.88888889 0 #VALUE! 41.6666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 65.58695652 0 #VALUE! 40.7608696 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 68.44736842 0 #VALUE! 49.3421053 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 79.08333333 0 #VALUE! 81.25 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 79.08333333 0 #VALUE! 81.25 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 79.08333333 0 #VALUE! 81.25 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 79.08333333 0 #VALUE! 81.25 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

31
RB>24

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 223.7083333
#VALUE! 225.4444444
#VALUE! 197.6666667
#VALUE! 256
#VALUE! 196.7608696
#VALUE! 205.3421053
#VALUE! 237.25
#VALUE! 237.25
#VALUE! 237.25
#VALUE! 237.25
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256
#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 Nama: KUSNATUN KASANAH

UNSUR YANG DINILAI Jumlah

4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.04 x 60% 49.23

1. Orientasi Pelayanan 72 (Cukup)

2. Integritas 71 (Cukup)

3. Komitmen 71 (Cukup)

4. Disiplin 71 (Cukup)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 72 (Cukup)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, 31 Desember 2018
7. Jumlah 357

8. Nilai rata – rata 71.40 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 71.40 x 40% 28.56

77.79

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI TENAGA PENYEDIA

JASA YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 31 Desember 2018 Tanggal, 2 Januari 2019

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

TENAGA PENYEDIA JASA

RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA

KOTA SURABAYA

1. YANG DINILAI

a. N a m a Ernawati, A.Md. Keb

b. NO Kontrak 813/250/436.8.7/1/2018
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT -

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan

e. Unit Organisasi Irna Srikandi / Bersalin

Homaidi, S. Kep. Ns
196107051985011003
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a Homaidi, S. Kep. Ns
10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2018
TENAGA PENYEDIA JASA YANG DINILAI
b. N I P 196107051985011003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan

Ernawati, A.Md. Keb
813/250/436.8.7/1/2018
e. Unit Organisasi Pelayanan Medik dan Keperaw

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Junita Arbie, MM

b. N I P 196306031990032006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVA

dr. Junita Arbie, MM
196306031990032006 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Med
e. Unit Organisasi Pelayanan Medik dan Keperaw
, 31 Desember 2018

al, 2 Januari 2019

N PRESTASI KERJA
PENYEDIA JASA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 Januari s.d. 31 Desember 2018

Ernawati, A.Md. Keb

813/250/436.8.7/1/2018

Bidan

Irna Srikandi / Bersalin

Homaidi, S. Kep. Ns

196107051985011003

Penata Tk. I / IIId

Kepala Seksi Keperawatan

Pelayanan Medik dan Keperawatan

dr. Junita Arbie, MM

196306031990032006

Pembina / IVA

Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

Pelayanan Medik dan Keperawatan