FORMULIR SASARAN KERJA

TENAGA PENYEDIA JASA/ KONTRAK

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA PENYEDIA JASA YANG DINILAI
1 Nama Homaidi, S.Kep. Ns 1 Nama Ida Rochmah Ainul Fitroh
2 NIP 196107051985011003 2 NO Kontrak 813/7647/436.8.7/1/2018
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Pramu Keperawatan
5 Unit Kerja Pelayanan Medik dan Keperawatan 5 Unit Kerja Irna Srikandi / Bersalin
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Menyiapkan peralatan yang diperlukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

1 0 760 Kegiatan 100 12 bulan
agar pelaksanaan tugas berjalan lancar
Menyiapkan kebutuhan yang diperlukan sesuai perintah dan ketentuan yang
2 0 760 Kegiatan 100 12 bulan
berlaku agar pelaksanaan tugas berjalan lancar
Membersihkan peralatan yang digunakan dengan menggunakan fasilitas yang
3 0 807 Kegiatan 100 12 bulan
ada agar tetap bersih dan siap digunakan kembali

4 Menyiapkan dan merawat peralatan yang digunakan agar tidak cepat rusak 0 807 Kegiatan 100 12 bulan

Membuat laporan kegiatan sesuai dengan prosedur sebagai akuntabilitas

5 0 760 Kegiatan 100 12 bulan
pelaksanaan tugas
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan pimpinan baik lisan
6 0 807 Kegiatan 100 12 bulan
maupun tertulis
Surabaya, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Tenaga Penyedia Jasa Yang Dinilai

Homaidi, S.Kep. Ns Ida Rochmah Ainul Fitroh

196107051985011003 813/7647/436.8.7/1/2018
A YANG DINILAI
h Ainul Fitroh
6.8.7/1/2018

rawatan
/ Bersalin
ARGET

BIAYA

aya, 2 Januari 2018

enyedia Jasa Yang Dinilai

ochmah Ainul Fitroh

7647/436.8.7/1/2018
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA PENYEDIA JASA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018 Nama:KUSNATUN KASANAH Nama: Ida Rochmah A. F.
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menyiapkan peralatan yang diperlukan sesuai dengan

1 ketentuan yang berlaku agar pelaksanaan tugas berjalan 0 760 Kegiatan 100 12 bulan - 0 700 Kegiatan 80 12 bulan - 248.11 82.70
lancar
Menyiapkan kebutuhan yang diperlukan sesuai perintah
2 dan ketentuan yang berlaku agar pelaksanaan tugas 0 760 Kegiatan 100 12 bulan - 0 700 Kegiatan 80 12 bulan - 248.11 82.70
berjalan lancar
Membersihkan peralatan yang digunakan dengan
3 menggunakan fasilitas yang ada agar tetap bersih dan 0 807 Kegiatan 100 12 bulan - 0 700 Kegiatan 80 12 bulan - 242.74 80.91
siap digunakan kembali
Menyiapkan dan merawat peralatan yang digunakan
4 0 807 Kegiatan 100 12 bulan - 0 702 Kegiatan 80 12 bulan - 242.99 81.00
agar tidak cepat rusak
Membuat laporan kegiatan sesuai dengan prosedur
5 sebagai akuntabilitas pelaksanaan tugas 0 760 Kegiatan 100 12 bulan - 0 704 Kegiatan 80 12 bulan - 248.63 82.88

Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan

6 pimpinan baik lisan maupun tertulis 0 807 Kegiatan 100 12 bulan - 0 705 Kegiatan 80 12 bulan - 243.36 81.12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.89
Nilai Capaian SKP (Baik)

Surabaya, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Homaidi, S.Kep. Ns
196107051985011003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 82.70175439 0 #VALUE! 92.1052632 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 82.70175439 0 #VALUE! 92.1052632 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 80.91367204 0 #VALUE! 86.7410161 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
1 80.99628253 0 #VALUE! 86.9888476 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 82.87719298 0 #VALUE! 92.6315789 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 81.12019827 0 #VALUE! 87.3605948 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

6
RB>24

0.0000 #VALUE! 248.105263 248.105263

#VALUE! 248.1052632 248.1053

0.0000 #VALUE! 248.105263 248.105263

#VALUE! 248.1052632 248.1053

0.0000 #VALUE! 242.741016 242.741016

#VALUE! 242.7410161 242.741
#VALUE! 242.9888476 0.0000 #VALUE! 242.988848 242.9888 242.988848

0.0000 #VALUE! 248.631579 248.631579

#VALUE! 248.6315789 248.6316

0.0000 #VALUE! 243.360595 243.360595

#VALUE! 243.3605948 243.3606

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 Nama: KUSNATUN KASANAH

UNSUR YANG DINILAI Jumlah

4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.89 x 60% 49.13

1. Orientasi Pelayanan 72 (Cukup)

2. Integritas 71 (Cukup)

3. Komitmen 71 (Cukup)

4. Disiplin 71 (Cukup)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 72 (Cukup)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, 31 Desember 2018
7. Jumlah 357

8. Nilai rata – rata 71.40 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 71.40 x 40% 28.56

77.69

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI TENAGA PENYEDIA

JASA YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 31 Desember 2018 Tanggal, 2 Januari 2019

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

TENAGA PENYEDIA JASA

RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA JANGKA WAKTU PENILAIAN

KOTA SURABAYA BULAN : 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ida Rochmah Ainul Fitroh

b. NO Kontrak 813/7647/436.8.7/1/2018
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT -

d. Jabatan/Pekerjaan Pramu Keperawatan

e. Unit Organisasi Irna Srikandi / Bersalin

Homaidi, S.Kep. Ns
196107051985011003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Homaidi, S.Kep. Ns
10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2018
TENAGA PENYEDIA JASA YANG DINILAI
b. N I P 196107051985011003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan

Ida Rochmah Ainul Fitroh
813/7647/436.8.7/1/2018 e. Unit Organisasi Pelayanan Medik dan Keperawatan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Drs. Ec. A. Rokibul Umam, M.M

b. N I P 19630510 1999203 1 014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I, IV/b

Drs. Ec. A. Rokibul Umam, M.M
19630510 1999203 1 014 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha

e. Unit Organisasi RSUD Bhakti Dharma Husada Surabaya