ASSEMBLING DAN ANALISA KELENGKAPAN

REKAM MEDIS

Dosen Pembimbing:
Tegar Wahyu Yudha Pratama, SST, M.K.M
Oleh:
1. Fitri Muntiyaroh (18.3169.02.0011)
2. Inayah Alma S (18.3169.02.0014)
3. Intana Oktalia B (18.3169.02.0015)
4. Novia Nur A (18.3169.02.0025)
5. Sulistiyo (18.3169.02.0030)
6. Widya Citra Sarwastiti (18.3169.02.0031)
7. Yuke Dyah Rosita (18.3169.02.0032)

PRODI D3 PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN
STIKES MUHAMMADIYAH BOJONEGORO
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadiran Allah SWT. Yang telah memberikan rahmat-Nya

kepada kita semua sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“ASSEMBLING DAN ANALISA KELENGKAPAN REKAM MEDIS’’.

Dalam penulisan makalah ini kami merasa masih banyak kesalahan baik
pada teknis maupun materi, Mengingat kemampuan yang kita miliki, Untuk itu kritik
dan saran dari semua pihak sangat kami harapkan demi menyempurnakan
makalah ini.

Bojonegoro, 22 Mei 2019.

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... 2

DAFTAR ISI ...................................................................................................................... 3
BAB I.................................................................................................................................. 4
PENDAHULUAN .............................................................................................................. 4
A. Latar Belakang ................................................................................................ 4
B. Rumusan Masalah ......................................................................................... 6
C. Tujuan ............................................................................................................... 6
BAB II ................................................................................................................................ 8
PEMBAHASAN ................................................................................................................ 8
A. Pengertian Assembling ................................................................................ 8
B. Tugas Pokok Assembling ............................................................................ 9
BAB III ............................................................................................................................. 11
A. Pengertian Analisis Rekam Medis ........................................................... 11
B. Pengertian kelengkapan............................................................................. 11
C. Tujuan Analisis Rekam Medis .................................................................. 11
D. Pengontrolan Rekam Medis Yang Tidak Lengkap .............................. 12
BAB IV ............................................................................................................................. 13
PENUTUP ....................................................................................................................... 13
A. Kesimpulan .................................................................................................... 13
B. Saran ............................................................................................................... 13
C. Daftar Pustaka……………………………………………….....................14
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis merupakan berkas yang berisikan informasi tentang
identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat (Depkes, 2006).
Keterangan dan catatan tentang pasien harus lengkap diantaranya
yaitu identitas pribadi, identitas sosial dan semua keterangan yang
menjelaskan tentang pasien tersebut.Rekam medis juga digunakan sebagai
acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali,
rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali. Dokumen
rekam medis pada pasien persalinan pasien dengan Ketuban Pecah Dini
(KPD) harus lengkap karena akan memudahkan dokter dan bidan dalam
memberikan tindakan atau terapi kepada pasien KPD. Selain itu, dokumen
rekam medis juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam
pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi
pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk
pengembangan pelayanan kesehatan (Hatta, 2010). Ketidaklengkapan pada
dokumen rekam medis KPD dapat menyebabkan terjadi informasi yang tidak
akurat pada tindakan yang diberikan kepada pasien.Informasi data sosial
meliputi identifikasi pasien dan data medis meliputi hasil pemeriksaan dan
anamnessa harus lengkap. Setiap tindakan yang akan diberikan pada pasien
KPD salah satunya yaitu melalui assesmen dokter dan bidan yang sudah
ditanda tangani, sebagai tindakan pertanggungjawaban medis baik dari
pemeriksaan sampai pada saat persalinan sampai pasien itu pulang dari
rumah sakit Kasus Ketuban Pecah Dini (KPD) dapat terjadi pada akhir
kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan dalam keadaan
normal sekitar 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah
dini (Prawirohardjo, 2008). Pada sebagian besar kasus penyebabnya belum
di temukan namun faktor yang disebutkan memiliki kaitan dengan KPD yaitu

4
riwayat kelahiran prematur, merokok, dan perdarahan selama kehamilan.
Maka perlu identifikasi dan pengisian laporan penting secara lengkap untuk
menegakan diagnosa dan mengetahui masalah potensial yang akan terjadi
(Wildan dan Hidayat, 2008). Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008 juga
menjelaskan bahwa apabila ada kekeliruan dalam pengisian lembar rekam
medis maka akan merugikan pasien dan akan mempersulit petugas dalam
pengisian lembar rekam medis lainnya. Oleh sebab itu, dalam pengisian
lembar rekam medis petugas harus lebih hati–hati, cermat dan teliti sehingga
dapat mengurangi terjadinya kesalahan atau penduplikasian dokumen rekam
medis. Berdasarkan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Tahun 2012 pada
standar MKI 19.1 rekam medis memuat informasi identifikasi pasien dan pada
standar MKI 19.3 dijelaskan juga bahwa autentifikasi pada dokumen rekam
medis wajib ditulis nama dokter atau petugas kesehatan lainnya, ditulis
jam/tanggal pengisian. Serta adanya kebijakan proses pembetulan / koreksi
atau penulisan ulang dalam catatan.
Menurut Hatta (2013), analisis kuantitatif dilakukan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan rawat jalan
yang dimiliki sarana pelayanan kesehatan dan dapat dilakukan saat pasien
masih berada di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit (Concurrent review)
ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review). Analisis terdiri dari 4
aspek yaitu kelengkapan aspek identifikasi, pelaporan penting,
pendokumentasian yang benar, dan aspek autentifikasi (Sudra,
2013).Semakin lengkap tenaga kesehatan memberikan data tindak lanjut
dalam pelayanan kesehatan berarti semakin banyak pemanfaatan
kelengkapan informasi oleh tenaga kesehatan.Berarti pula, kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan semakin dapat dibuktikan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan terkait. Hasil penelitian Febriyanti dan Sugiarti (2013),
menyebutkan bahwa ketidaklengkapan item jenis kelamin pada kasus bedah
sangat berpengaruh terhadap diagnosis. Sedangkan dari penelitian Pepo dan
Yulia (2105), menyebutkan bahwa ketidaklengkapan penulisan diagnosis
kasus kebidanan pada lembar resume medis dapat berpengaruh terhadap
pengkodean klinis karena diagnosa yang tertera pada resume medis
merupakan dasar bagicoder dalam melakukan kegiatan pengkodean klinis.
Pembeda dari penelitian sebelumnya dengan penelitian ini adalah terletak
pada kasus yang diteliti yaitu kasus pada pasien ketuban pecah dini (KPD),
jenis penelitan dan metode pada analisis dokumen rekam medis ketuban
pecah dini menggunakan metode observasional dan wawancara dengan
bidan yang bertanggungjawab mengisi dokumen rekam medis di Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sukoharjo. Berdasarkan hasil survei
pendahuluan, ketuban pecah dini (KPD) termasuk dalam 17 kasus obstetrik
yang ada di RSUD Kabupaten Sukoharjo. Hasil observasi dari 10 dokumen
rekam medis pasien KPD, pada review identifikasi tidak terdapat item umur
pasien di lembar formulir asuhan kebidanan, item umur sangat penting karena
dapat membantu petugas dalam penyajian pelaporan rumah sakit dan
ketidaklengkapan pada review autentifikasi sebesar 5 dokumen (50%) karena
tidak adanya tanda tangan dari dokter ataupun petugas kesehatan, review
autentifikasi ini sangatlah penting berguna sebagai pertanggungjawaban
terhadap tindakan medis yang dilakukan oleh dokter/petugas medis lainnya.
Ketidaklengkapan ini dapat berakibat pada pelayanan dan tingkat IMR
(Incomplete Medical Record) menjadi lebih tinggi.

B. Rumusan Masalah
1. Pengertian Assembling
2. Tugas Pokok Assembling
3. Pengertian analisis
4. Pengertian kelengkapan
5. Tujuan Analisis Kuantatif
6. Analisis Kualitatif
7. Tujuan Analisis Kualitatif
8. Pengontrolan Rekam Medis yang tidak Lengkap

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian Assembling
2. Untuk mengetahui Tugas Pokok Assembling
3. Untuk mengetahui Pengertian analisis
4. Untuk mengetahui Pengertian kelengkapan
5. Untuk mengetahui Tujuan Analisis Kuantatif
6. Untuk mengetahui Analisis Kualitatif

6
7. Untuk mengetahui Tujuan Analisis Kualitatif
8. Untuk mengetahui cara Pengontrolan Rekam Medis yang tidak Lengkap
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Assembling
Assembling / Perakitan Rekam Medis adalah salah satu kegiatan
dalam pengolahan rekam medis untuk mengorganisasikan, merakit,
menata, menyusun, merapihkan formulir - formulir rekam medis baik untuk
rawat jalan, UGD, maupun untuk rawat inap, sehingga rekam medis
tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan.

Secara garis besar kegiatan assembling terbagi dalam dua kegiatan yaitu:
a. Assembling sebelum rekam medis dipakai / persiapan, yaitu kegiatan
merakit, menyusun formulir - formulir rekam medis yang kosong dan
menyimpannya ke sampul rekam medis, sehingga rekam medis
tersebut siap digunakan
b. Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan
maupun dari UGD dan Rawat Inap, yaitu menyusun kembali formulir
rekam medis sesuai dengan urutanya, merapihkan dan memperbaiki
baik cover maupun formulir rekam medisnya, kemudian dilakukan
pemeriksaan kelengkapan pengisian rekam medis , sehingga
diharapkan rekam medis disimpan sudah dalam keadaan lengkap dan
rapih serta siap dipakai apabila akan digunakan lagi.

Untuk memudahkan penyusunan formulir - formulir rekam medis

khusus untuk rawat inap dapat disusun berdasarkan kode atau halaman
yang ada pada setiap formulir. Untuk penentuan penyusunan kode /
halaman sebelumnya harus ditentukan dulu informasi apa yang akan
disimpan diawal atau dijadikan halaman pertama dan seterusnya sampai
informasi terakhir dari rekam medis
Ada tiga cara yang dijadikan dasar untuk mengorganisir formulir
rekam medis yaitu :
a. Berorientasi pada sumber data (source oriented medical record) Yaitu
penyusunan formulir berdasarkan pengelompokkan sumber data,

8
 misalkan dari bagian perawatan, maka semua informasi dari
pelayanan yang diberikan kepada pasien dari bagian
perawatan dikumpulkan menjadi satu kelompok yang disusun
secara kronologis waktu, mulai data terkini disimpan paling depan,
tetapi pada saat pulang susunannya akan dibalik mulai dari tanggal
pertama perawatan sampai pulang perawatan.
b. Berorientasi pada masalah (Problem Oriented Medical Record) Yaitu
penyusunan formulir berdasarkan masalah, terdapat empat bagian
yaitu:
1. Database (identitas, data sosial, keluhan utama, riwayat penyakit
dahulu, pemeriksaan fisik data dasar lab)
2. Daftar masalah (pernyataan mengenai gejala - gejala, penemuan
abnormal, penemuan fisiologis atau diagnostik spesifik)
3. Rencana awal (menjelaskan apa yang harus dilakukan untuk
mempelajari keadaan pasien lebih lanjut, rencana tindakan yang
akan diambil dan rencana mendidik pasien mengenai keadaan
tersebut)
4. Catatan kemajuan (tidak lanjut dari semua masalah, masalah yang
belum terselesaikan, kemajuan kondisi pasien, ringkasan pulang)
c. Terpadu (Integred medical record) Yaitu semua formulir
diorganisasikan dalam susunan kronologis, catatan terkini berada di
awal catatan medis, pada waktu pulang formulir disusun kembali
sehingga keseluruhan rekam medis terbaca dari penerimaan pasien
sampai pemulangan.
Formulir dari berbagai sumber saling mengisi jadi sebuah catatan
pasien yang telah dipulangkan bisa berisi riwayat dan pemeriksaan
fisik dan disusul oleh catatan kemajuan, catatan perawatan, laporan
lab, laporan konsultan dan seterusnya. Sehingga memungkinkan
formulir untuk setiap episode perawatan disususn pada bagian yang
terpisah di dalam catatan medis.

B. Tugas Pokok Assembling

Assembling merupakan salah satu bagian di unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok :
1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit
pelayanan.
2. Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam
medis.
3. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya
belum lengkapdan secara periodik melaporkan kepada Kepala Unit
Rekam Medis mengenaiketidak lengkapan isi dokumen dan petugas
yang bertanggung jawab terhadapkelengkapan isi tersebut.
4. Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara
periodikmelaporkan kepada Kepala Unit Rekam Medis mengenai
jumlah dan jenisformulir yang telah digunakan.
5. Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis.
6. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi
pengkodedan pengindeks.
7. Menyerahkan sensus harisn ke fungsi analisis dan pelaporan.

10
 BAB III

A. Pengertian Analisis Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis, untuk melakukan analisis Perekam Medis dipercaya untuk
melakukan analisa baik kuantitatif, kualitatif, maupun statistik serta
memberitahu kepada petugas yang mengisi Rekam Medis apabila ada
kekurangan yang mengakibatkan Rekam Medis menjadi tidak lengkap
atau tidak akurat.

B. Pengertian kelengkapan
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia edisi ketiga (2005:660)
kelengkapan adalah perihal lengkap, kegenapan, kekompetenan.

C. Tujuan Analisis Rekam Medis

1. Analisis Kuantitatif
Menurut Edna K Huffman (1994) Analisis kuantitatif adalah
telaah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan
Rekam Medis.
Kegiatan Analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan jalan
yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2013 : 350).
- Tujuan Analisis Kuantitatif menurut Huffman (1994 : 23) adalah :
Untuk mengidentifikasi informasi yang jelas dan selalu
terjadi, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada prosedur norma
Rumah Sakit. Prosedur ini membuat catatan medis lengkap untuk
dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan, untuk melindungi
kepentingan hukum pasien, dokter, Rumah Sakit dan untuk
memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi, dan sertifikasi.
Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat
dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item
kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas
kegunaan isi Rekam Medis dikemudian hari. Yang dimaksud
 dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya
terjadi.

2. Analisis Kualitatif
Menurut Dirjen Yanmed (1994 : 24), Analisis kualitatif adalah
suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang
kekonsistenan isi Rekam Medis.
- Tujuan Analisis kualitatif menurut Hatta (2013 : 354) adalah Demi
terciptanya isi Rekam Medis yang terhindar dari masukan yang
tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap
rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak
lengkap.

D. Pengontrolan Rekam Medis Yang Tidak Lengkap

a. Hasil dari analisa kuantitatif dan kualitatif secara garis besar
adalah:
- Identifikasi kekurangan yg spesifik
- Pola /gambaran dari pencatatan yg jelek
- Kejadian yg dapat mengakibatkan ganti rugi

b. Pengontrolan Rekam Medis yang tidak lengkap dapat dengan

cara:
1. Statistik Ketidak lengkapan
2. Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis
3. Penyimpanan Rekam Medis yg tidak lengkap
4. Final Chart Check

12
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Untuk mendapatkan angka kelengkapan pengisian pengisian rekam
medis 100% sesuai dengan standar Depkes maka perlu dilakukan
pengembangan kemampuan tenaga medis dan paramedis dengan
pengadaan pelatihan mengenai kelengkapan pengisian rekam medis,
penambahan jumlah petugas rekam medis, sosialisasi SOP kelengkapan
pengisian rekam medis, pemberian sanksi dan penghargaan serta
pengembangan teknologi rekam medis yang terkomputerisasi untuk
meningkatkan mutu dari rekam medis.

B. Saran
Bagi dokter dan bidan / petugas kesehatan lainnya agar meneliti kembali
kelengkapan dalam mengisi dokumen rekam medis dari item identifikasi,
autentifikasi, laporan penting,dan pendokumentasian yang benar.
Sebelum diserahkan kebagian rekam medis agar tidak menghambat
proses selanjutnya.
 Daftar Pustaka

https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2014/07/01/analisis-rekam-medis-
2/comment-page-1/
Depkes RI. 2006. Pedoman Pengelolaan Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit Di
Indonesia. Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Rekam Medik.
Hassanudin, S, dan Kurniardi. 2012. Analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Ruang Annisa Triwulan I Tahun 2012 di RSU PKU
Muhammadiyah Gubu. Diakses: 24 Desember 2015.
http://eprints.dinus.ac.id/6592/1/jurnal_12929.pdf

14