Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Boyolali
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2017
NO LAPORAN : 1209522003

1. Nama Lengkap : FX. Kristandiyoko, NPWP : 47.054.279.6-527.000

2. Nomor KTP : 3309090312710003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : boyolali, 03 Desember 1971
5. Agama : Katolik
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197112032005011003
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 2017
9. Jabatan : Direktur Mulai tanggal 15 Agustus 2014
10. Eselon : III.b
11. Unit Kerja : RSUD Simo
12. Alamat
- Kantor : Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec. Simo Kode Pos 57377
- Rumah : ngesrep 02/02 ngaru aru kec. Banyudono Kode Pos
13. No. Telepon : 0276-327472
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 248.900.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 310.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 150.300.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 709.200.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 176.401.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 532.799.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 38.535.560,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 178.250.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 216.785.560,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 170.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 40.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 210.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 6.785.560,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

FX. Kristandiyoko,
NIP 197112032005011003

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Lusiana Arinta Sari / Jl.Raya Pengging Km.I
1 Tanah & Bangunan 200 & m2 2008 300.000.000,00 248.900.000,00
Istri / Suami ngaru aru Banyudono
JUMLAH 300.000.000,00 248.900.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AD 8598 TD / NISSAN / lusia arintasari / Istri /
1 Mobil 2012 325.200.000,00 300.000.000,00
MINIBUS / 2012 Suami
JUMLAH 325.200.000,00 300.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Lusia Arinta sari /
1 Logam Mulia 2016 20 gram 10.000.000,00 10.000.000,00
Istri / Suami
JUMLAH 10.000.000,00 10.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
teofanus anthony /
1 Tabungan cimb niaga 056-01-82565-11-2 137.000.000,00
Anak
FX. Kristandiyoko /
2 Uang Tunai Yang 3.000.000,00
Bersangkutan
FX. Kristandiyoko /
3 Tabungan Yang Bank BPD 2026371792 9.800.000,00
Bersangkutan
Lusia Arinta Sari /
4 Uang Tunai 500.000,00
Istri / Suami
JUMLAH 150.300.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
FX. Kristandiyoko / Yang
1 Cimb Niaga 22.800.000,00
Bersangkutan
FX. Kristandiyoko / Yang
2 Bank BPD 72.000.000,00
Bersangkutan
FX. Kristandiyoko / Yang
3 UMKM 81.601.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 176.401.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
52.021.200,00 11.760.000,00 9.465.360,00 34.711.000,00 38.535.560,00
JUMLAH 38.535.560,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Jasa Pelayanan rsud simo 108.000.000,00
2 Praktek Dokter Pribadi 70.250.000,00
JUMLAH 178.250.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
boyolali / 27 boyoloali / 08 Juni
lusia arintasari ngesrep 02/02 ngaru aru
September 1971 1997

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 boyolali / 29
1 V. Intan V P pelajar ngesrep 02/02 ngaru aru
Oktober 1997
boyolali / 02
2 T. Anthony A L pelajar ngesrep 02/02 ngaru aru
Februari 2007

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FX. Kristandiyoko,

No. KTP : 3309090312710003

Tempat/Tanggal
: boyolali, 03 Desember 1971
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Direktur

Alamat : ngesrep 02/02 ngaru aru kec. Banyudono

NPWP : 47.054.279.6-527.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

FX. Kristandiyoko,
NIP 197112032005011003

Hal. 5