Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Boyolali
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2016
NO LAPORAN : 1300823001

1. Nama Lengkap : Anik Sulistyowati, NPWP : 89.564.175.1-527.000

2. Nomor KTP : 3309135007829007
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : BOYOLALI, 10 Juli 1982
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198207102008012013
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 Oktober 2014
9. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Mulai tanggal 01 Januari 2016
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : RSUD Simo
12. Alamat
- Kantor : JLN KEBON IJO DESA SIMOKECAMATAN SIMO Kode Pos 57377
KABUPATEN BOYOLALI
- Rumah : SIDOMULYO RT 17 RW 05 PELEM SIMO BOYOLALI 57377 Kode Pos 57377
JAWA TENGAH
13. No. Telepon : 0276 3287276
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 63.810.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 79.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 3.500.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 146.810.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 120.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 26.810.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 35.551.210,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 15.600.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.461.446,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 99.612.656,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 50.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 25.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 75.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 24.612.656,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Anik Sulistyowati,
NIP 198207102008012013

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
SIDOMULYO RT 17
1 Tanah & Bangunan 486 & 72 m 2
GIMO / Lainnya RW 05 PELEM SIMO 2005 35.000.000,00 63.810.000,00
BOYOLALI 57377
JUMLAH 35.000.000,00 63.810.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AD 8616 MH / KIA /
NUR ROCHMAN /
1 Mobil CARNIVAL AT DSL / 2010 84.000.000,00 65.000.000,00
Lainnya
2000
AD 2100 JW / HONDA / Anik Sulistyowati /
2 Sepeda Motor 2014 16.000.000,00 12.000.000,00
VARIO 125 CC / 2014 Yang Bersangkutan
JUMLAH 100.000.000,00 77.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Anik Sulistyowati /
2005 S/D
1 Logam Mulia Yang 5 GRAM 800.000,00 2.500.000,00
2016
Bersangkutan
JUMLAH 800.000,00 2.500.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Anik Sulistyowati /
1 Tabungan Yang BPD JATENG 2082010648 1.500.000,00
Bersangkutan
TATANG
2 Uang Tunai ADIYANTO / Istri / BPD JATENG 3026002434 2.000.000,00
Suami
JUMLAH 3.500.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
TATANG ADIYANTO /
1 BPD JATENG 3026002434 85.000.000,00
Istri / Suami
Anik Sulistyowati / Yang
2 BPD JATENG 2082010648 35.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 120.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
36.154.300,00 3.120.000,00 920,00 3.724.010,00 35.551.210,00
JUMLAH 35.551.210,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 JASA PELAYANAN KESEHATAN 15.600.000,00
JUMLAH 15.600.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 TATANG ADIYANTO 48.461.446,00
197802192006041015
JUMLAH 48.461.446,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
SIDOMULYO RT 17 RW
BOYOLALI / 19 BOYOLALI / 29 PNS -
TATANG ADIYANTO 05 PELEM SIMO
Februari 1978 September 2005 197802192006041015
BOYOLALI 57377

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 SIDOMULYO RT 17 RW
NAJLA AURELLIA BOYOLALI / 25
1 P PELAJAR 05 PELEM SIMO
ATHA PUTRI Juli 2006
BOYOLALI 57377
SIDOMULYO RT 17 RW
ALVYN PUTRA BOYOLALI / 28
2 L PELAJAR 05 PELEM SIMO
ATHAILLA Maret 2008
BOYOLALI 57377
SIDOMULYO RT 17 RW
ALVINO PUTRA BOYOLALI / 28
3 L PELAJAR 05 PELEM SIMO
ATHAILLA Maret 2008
BOYOLALI 57377

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anik Sulistyowati,

No. KTP : 3309135007829007

Tempat/Tanggal
: BOYOLALI, 10 Juli 1982
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / Perawat Pelaksana Lanjutan

Alamat : SIDOMULYO RT 17 RW 05 PELEM SIMO BOYOLALI 57377 JAWA TENGAH

NPWP : 89.564.175.1-527.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Anik Sulistyowati,
NIP 198207102008012013

Hal. 5