FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

1. Riwayat Klien/Data Biografis

Nama : Tn. A
Alamat : Jln. Batur Rt xx, Rw xx, Banjarmasin
Telp. : 0813xxxxxx
Tempat, tanggal lahir/umur : Banjarmasin, 30 September 1939 (79 Thn)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Batur Rt xx, Rw xx, Banjarmasin

Orang yang paling dekat dihubungi : M. H

2. Riwayat Keluarga
Pasangan
Status Kesehatan : Sehat
Umur : 74 Tahun
Pekerajaan : IRT
Kematian :-
Tahun Meninggal :-
Penyebab Kematian :-
Anak-anak
Hidup : 5 orang anak
1. Nama : Tn. H
Alamat : Jln. Batur, banjarmasin

2. Nama : Tn.D
Alamat : Jln. Batur, Banjarmasin

3. Nama : Ny. M
Alamat : Jln. Batur, Banjarmasin

3. Riwayat pekerjaan
Status pekeraan saat ini : tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Swasta
Sumber sumber pendapatandan kecukupan terhadap kebutuhan
: Anak
4. Riwayat lingkungan hidup
Tipe tempat tinggal : Semi permanen
Jumlah kamar : 3 Kamar
Jumlah tingkat :-
Jumlah orang yang tinggal dirumah : 3 orang
Tetangga terdekat : Tn. K
Alamat/telp : Jln. Batur, Bjm
5. Riwayat rekreasi
Hobi/minat : Batminton
 Keanggotaan organisasi :-
Liburan/perjalanan : Kandangan
6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan
Dokter : Dr. Z
Rumah sakit : Stikes Suaka Insan
Klinik : tidak ada
Pelayanan kesehatan di rumah : tidak ada
Makanan yang dihantarkan : bubur
Perawatan sehari dewasa : Bedmaking, memandikan
Puskesmas :-

7. Deskripsi hari khusus (termasuk kebiasaan waktu tidur)

8. Status Kesehatan saat ini

a. Status Kesehatan umum selama satu tahun yang lalu :
Klien mengatakan “ status kesehatan selama satu tahun ini, klien mengeluh nyeri
diselangkangan dan punggung sampai kedua kaki.

b. Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

klien mengatakan “ status kesehatan 5 tahun terakhir, klien pernah masuk rumah sakit ±
10 tahun yang lalu karena pernyakit hernia.

c. Keluhan kesehatan utama : klien mengatakan “ nyeri diselangkangan dan punggung

sampai ke dua kaki.

d. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis.: diet khusus,

mengganti balutan
Derajat keseluruhan fungsi relative terhadap masalah kesehatan dan diagnosis medis :
klien dan keluarga mengatakan tidak tahu mengenai penyakit diagnosa medis klien.

Obat-obatan
Nama :
Dosis : -
Bagaimana/kapan menggunakannya : -
Dokter yang mengintruksikan : -
Tanggal resep : -

Status imunisasi (catat tanggal terbaru dari imunisasi)

Tetanus, difteria : tidak ada
PPD : tidak ada
Influenza : tidak ada
Pneumovaks : tidak ada
Meningitis : tidak ada

Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : tidak ada alergi obat
Makanan : tidak ada
 Kontak subtansi : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada

Nutrisi
Diet khusus, pembatasan makanan : klien tidak ada diet khusus

Riwayat peningkatan atau penuran berat : klien tidak pernah memeriksakan berat badan
badan

Pola konsumsi makanan (misal: frekuensi,

sendiri/dengan orang lain) : makan 3x sehari, makan sendiri

Masalah yang memengaruhi masukan

makanan (misal: pendapatan tidak
adekuat,kurang tranportasi, masalah
menelan atau mengunyah,stress emosional) : klien memakan setiap makanan yang diberi.

Diet khusus, pembatasan makanan : klien mengatakan tidak ada pantangan makan

1. Status Kesehatan masa lalu

Penyakit masa anak-anak : klien tidak ingat

Penyakit serius/kronik : ± 10 tahun yang lalu klien ada hernia dan

sudah di operasi

Trauma : klien pernah terjatuh karena terpleset di

kamar mandi.

Perawatan di rumah sakit (catat alasan,

tanggal, tempat, durasi, dokter) :

Operasi (perhatikan jenis,tanggal, tempat,

alasan, dokter) : operasi hernia 10 tahun yang lalu di RSUD
Ulin Banjarmasin, untuk tanggal dan dokter
tidak ingat

Riwayat obstetric :-

2. Riwayat keluarga
Genogram (Terlampir)

Tinjauan sistem
Umum Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan berat badan satu tahun yang : √
lalu
Perubahan nafsu makan : √
Demam : √
Keringat malam : √
Kesulitan tidur : √
Sering pilek, infeksi : √
Penilaian diri terhadap seluruh status : √
kesehatan
Kemampuan melakukan ADL (aktivitas : √
kehidupan sehari-hari)

Integumen Ya Tidak
Lesi/luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmentasi : √
Perubahan tekstur : √
Perubahan nevi : √
Sering memar : √
Perubahan rambut : √
Perubahan kuku : √
Kalus : √
Pemajanan lama terhadap matahari : √
Pola penyembuhhan lesi, memar : √

Hemopoetik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal : √
Pembengkakan kelenjjar limfe : √
Anemia : √
Riwayat tranfusi darah : √

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala : √
Trauma masa lalu : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Kacamata/lensa kontak : √
Nyeri : √
Air mata berlebihan : √
Pruritus : √
Bengkak sekitar mata : √
Floater : √
Diplopia : √
Kabur : √
Fotofobia : √
Skotomata : √
Riwayat infeksi : √
Tanggal pemeriksaan paling akhir : √
Tanggal pemeriksaan glukoma paling : √
akhir
Dampak pada penampilan ADL : √

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran : √
Rabas : √
Tinnitus : √
Vertigo : √
Sensitivitas pendengaran : √
Alat-alat protesea : √
Riwayat infeksi : √
Tanggal pemeriksaan paling akhir : √
Kebiasaan perawatan telinga : √
Dampak pada penampilan ADL : √

Hidung dan sinus Ya Tidak

Rinorea : √
Rabas : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Mendengkur : √
Nyeri pada sinus : √
Drip postnasal : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : √

Mulut dan tenggorok Ya Tidak

Sakit tenggorokan : √
Lesi/ulkus : √
Serak perubahan suara : √
Kesulitan menelan : √
Perdarahan gusi : √
Karies : √
Alat-alat protasea : √
Riwayat infeksi : √
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : √
Pola menggosok gigi : √
Pola flossing : √
Masalah dan kebiasaan membersihkan : √
gigi palsu :

Leher Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri/nyeri tekan : √
Benjolan/massa : √
Keterbatasan gerak : √

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa : √
Nyeri/nyeri tekan : √
Bengkak : √
Keluar cairan dari puting susu : √
Perubahan pada puting susu : √
Pola pemeriksaan payudara sendiri : √
Tanggal dan hasil mammogram paling : √
akhir

Pernapasan Ya Tidak
Batuk : √
Sesak napas : √
Hemoptisis : √
Sputum : √
Asma/alergi pernapasan : √
Tanggal dan hhasil pemeriksaan sinar X : √
dada terakhir

Kardiovaskular Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada : √
Palpitasi : √
Sesak napas : √
Dispnea nocturnal paroksimal : √
Ortopnea : √
Murmur : √
Edema : √
Varises : √
Kaki timpang : √
Parestesia : √
Perubahhan warna kaki : √

Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia : √
Tidak dapat mencerna : √
Nyeri ulu hati : √
Mual/muntah : √
Hematemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Intoleran makanan : √
Ulkus : √
Nyeri : √
Ikterik : √
Benjolan/massa : √
Perubahan kebiasaan defekasi : √
Diare : √
Konstipasi : √
Melena : √
Hemoroid : √
Perdarahan rectum : √
Pola defekasi biasanya : √

Perkemihan Ya Tidak
Disuria : √
Frekuensi : √
Menetes : √
Ragu-ragu : √
Dorongan : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nokturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri saat berkemih : √
Batu infeksi : √
Genitoreproduksi-pria Ya Tidak
Lesi : √
Rabas : √
Nyeri testikuler : √
Massa testikuler : √
Masalah prostate : √
Penyakit kelamin : √
Perubahan hasrat seksual : √
Impotensi : √
Masalah aktivitas seksual : √

Genitoreproduksi-wanita Ya Tidak
Lesi : -
Rabas : -
Dispareunia : -
Perdarahan pascasenggama : -
Nyeri pelvis : -
Sistokel/rektokel/prolapsed : -
Penyakit kelamin : -
Infeksi : -
Masalah aktivitas seksual : -
Riwayat menstruasi (usia awitan, tangal : -
periode mentruasi terakhir)
Riwayat menopause (usia, gejjala, : -
masalah-masalah pascamenopause)
Tanggal dan hasil tes papsmear paling : -
akhir

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian : √
Kekakuan : √
Pembengkakan sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah cara berjalan : √
Nyeri punggung : √
Prostesa : √
Pola kebiasaan latihan : √
Dampak pada penampilan ADL : √

Sistem saraf pusat Ya Tidak

Sakit kepala : √
Kejang : √
Sinkope/serangan jatuh : √
Paralisis : √
Paresis : √
Masalah koordinasi : √
Tic/tremor/spasme : √
Parastesia : √
Cedera kepala : √
Masalah memori : √

Sistem endokrin Ya Tidak

Intoleran panas : √
Intoleran dingin : √
Goiter : √
Pigmentasi kulit/tekstur : √
Perubahan rambut : √
Polifagia : √
Polidipsia : √
Poliuria : √

DATA
1. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
T : 36,5 0C
P : 80 x/menit
R : 22 x/menit
Bp : 150/90 mmHg
2. Kalo ada nyeri PQRST
P : agen cidera fisik
Q : seperti ditarik-tarik
R : di kedua selangkangan dan punggung
S : Skala 4 (0-10) nyeri sedang
T : terus menerus

FORMAT PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Nama : Tn. A
Tanggal Evaluasi : 15/07/2019
Untuk setiap area fungsi yang terdapat dibawah ini, periksa daskripsi yang diterapkan (kata
bantuan berarti pengawasan, pengarahan pada bantuan pribadi)

Mandi - baik mandi spon, bak mandi atau pancuran

Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh ( dimandikan)

Berapakaian – mengambil pakaian dari lemari termasuk pakaian dalam, pakaian luar dan
menggunakan pengikat.
Menerima bantuan dalam memakai baju, atau memberiarkan sebagian tetap tidak berpakaian

Kekamar kecil – pergi ke kamar kecil untuk defekasi dan berkemih, membersihkan diri
setelah eliminasi, merapikan baju.
Tidak kekamar kecil atau proses eliminasi

Berpindah
Tidak turun dari tempat tidur

Kontinen
Pengawasan membantu mempertahankan control urine atau defekasi, menggunakan pampres

Makanan
Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam melakukan hal-hal kecil makan
 Instruksi Untuk Melengkapi Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)

Semua repon-respon yang dinilai benar harus diberikan oleh klien tanpa referensi kalender, surat
kabar, sertifikat kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.
 Pertanyaan 1 dinilai benar hanya pada waktu, bulan yang tepat, tanggal yang tepat, tahun yang
diberikan secara benar
 Pertanyaan 2 adalah penjelasan sendiri
 Pernyataan 3 harus dinilai sebagai benar bila diberikan gambaran yang benar dari lokasi
 Pernyataan 4 harus dinilai sebagai benar bila nomor telepon benar dapat dipastikan atau bila
klien dapat mengulang nomor yang sama pada bentuk pernyataan yang lain.
 Pernyataan 5 harus dinilai sebagai benar bila pernyataan usia koresponden pada tanggal lahir
 Pernyataan 6 harus dinilai benar hanya bila bulan, tanggal pasti, dan tahun semua diberikan
 Pernyataan 7 memerlukan hanya nama terakhir dari nama presiden
 Pernyataan 8 memerlukan hanya nama terakhir presiden sebelumnya
 Pernyataan 9 tidak pelru diperiksa ini dinilai sebagai benar bila diberikan disebutkan
 Pernyataan 10 memerlukan 10 seri yang harus dilakukan dengan benar supaya dinilai sebagai
benar, adanya kesalahan pada seri atau ketif keinginan untuk mengupayakan seri dinilai
sebagai benar
Penialai Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)
Kriteria penilaian :
Kesalahan 0-2 = Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 = Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 = Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 = Kerusakan intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan pada klien hanya berpendidikan sekolah dasar
 Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila klien berpendidikan di atas sekolah
menengah ke atas.
 PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

Short Portoble Mental Status Questionare (SPMSQ)

Instruksi : Ajakan pertanyaan 1 -1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Ajukan pernyataan 4 A hanya jika klien tidak mempunyai telpon. Catat jumlah kesalahan total
berdasarkan sepuluh pertanyaan.

BENAR SALAH
√ 1. Tanggal berapa hari ini
√ 2. Hari apa sekarang ini
√ 3. Apa nama tempat ini
√ 4. Berapa nomor telepon anda
√ 5. Dimana alamat anda
√ 6. Berapa umur anda
√ 7. Kapan anda lahir
√ 8. Siapa presiden Indonesia sekarang
√ 9. Siapa presiden sebelumnya
√ 10. Siapa nama kecil ibu anda
11. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total

Dilengkapi oleh Pewawancara

Tanggal : 15 Juli 2019

Nama pasien : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Suku : Banjar
Nama pewawancara : INyoman Adi Pramana

Kesimpulan : Fungsi Intelektual Utuh

 INVENTARIS DEPRESI BECK BENTUK SINGKAT

Instruksi-Instruksi

Ini adalah kuisioner.Sedangkan kuesioner adalah kelompok pernyataan-pernyataan.Silakan

baca seluruh kelompok pernyataan dalam setiap kategori.Kemudian pilih satu pernyataan
dalam kelompok tersebut.Yang mana paling baik menggambarkan bagiamana anda
merasakan.Lingkari angka disamping pernyataan yang telah anda pilih.
Yakinlah untuk membaca pernyataan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan anda.
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih √

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan √

C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal √

D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapat kepuasaan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas √

E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih √

F. Tidak menyukai diri sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri √

G. Membahayakan diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri √
 H. Menarik diri dari social
3 Saya telah hilang semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain √.

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusahaa mengambil keputusan
0 Saya tidak merasa sedih √

J. Perubahan gambaran diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak me jijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tampak tak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tidak tampak lebih buruk dari sebelumnya √

K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya √

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari yang biasanya √.

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya √.

Penilaian
0-4 = Depresi tidak ada atau minimal
5-7 = Depresi ringan
8-15 = Depresi sedang
16+ = Depresi berat
Kesimpulan : Depresi tidak ada atau minimal