RUMAH SAKIT BINA KASIH

JL. Samanhudi No. 3-5

Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 - 28803
PEKANBARU

SUSUNAN ACARA

1. Pembukaan Oleh Mc ( Puti )

2. Doa Pembukaan ( Adha Putra )
3. Kata sambutan dari Direktur Rumah Sakit Bina Kasih
4. Kata sambutan dari bapak Eddy Suranta Barus, AMK
5. Kata sambutan dari ketua HPK dr. Wiwit
6. Acara Sumpah Rekam Medis yang akan dipimpin langsung oleh Direktur Rumah
sakit Bina Kasih bapak dr. H. Noorchalis Asnawi, M.Kes dan disaksikan oleh
rohaniawan agama islam (Adha Putra) dan agama Kristen (Eddy Suranta Barus)
7. Penutup
 RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. Samanhudi No. 3-5
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 - 28803
PEKANBARU

SUMPAH/ JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Jabatan :

Adalah karyawan Rumah Sakit Bina Kasih Menyatakan berjanji dengan mengangkat
sumpah akan merahasiakan segala hal tentang informasi medis/kesehatan pasien Rumah
Sakit Bina Kasih Pekanbaru yang tertulis di dalam berkas rekam medis pasien yang saya
kelola.
Janji Kerahasian ini tetap akan saya pegang baik selama saya masih bekerja di Rumah Sakit
Bina Kasih, maupun setelah saya keluar atau berhenti bekerja.

Pekanbaru, 16 Oktober 2018

Saya yang Berjanji

( )

Saksi :

( ) ( )
 RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. Samanhudi No. 3-5
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 - 28803
PEKANBARU

LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

Demi Allah Saya bersumpah, bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu hal, tentang
informasi medis / kesehatan pasien yang tertulis dalam berkas rekam medis pasien yang saya
kelola.

Saya akan menjaga rahasia medis pasien baik selama saya bekerja di Rumah Sakit Bina
Kasih Pekanbaru, Maupun setelah saya berhenti atau keluar dari Rumah Sakit Bina Kasih
Pekanbaru.

Berita Acara Pengambilan Sumpah Jabatan pengelola Rekam Medis

Pada hari ini 16 Oktober 2018, Saya Direktur Rumah Sakit Bina Kasih Pekanbaru, Telah
Mengambil Sumpah Jabatan para pengelola berkas rekam medik Rumah Sakit Bina Kasih
Pekanbaru untuk menjaga kerahasiaan dari semua informasi medis/kesehatan yang tertulis
dalam berkas rekam medis pasien.
Pengambilan sumpah dilakukan secara islam dan dihadiri oleh beberapa orang saksi.

Pekanbaru, 16 Oktober 2018

Direktur Rumah Sakit Bina Kasih