PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

PUSKESMAS SEMATA
KECAMATAN NGABANG
Alamat : Jl. Raya Ngabang – Pontianak Km 14 Kode Pos 79357

Kode PRK : 06021902 Kode Puskesmas : 6103030202

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

NO. 800 / / SPK / I / 2018

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas telah dibuat dan
disepakati perjanjian kerja antara :

1. Nama : PIPIYANTI, S.Kep, Ners

Jabatan : Kepala Puskesmas Semata
Alamat : Jl. Raya Ngabang – Pontianak Km 15 Plasma II

Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Puskesmas Semata
Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak Tahun Anggaran 2018, yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Willy Brodus, A.Md.Kep

Tempat / tgl. Lahir : Sidas, 19 Maret 1994
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Dusun Tungkul Jalur II RT 004/ RW 004,
Desa Hilir Kantor Kec. Ngabang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan Perjanjian Kerja / Kontrak dan
PIHAK PERTAMA memberi Tugas kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima
tugas untuk melaksanakan Tugas di Puskesmas Semata Kecamatan Ngabang.

KETENTUAN UMUM
PASAL 1

1. Yang dimaksud dengan Perjanjian Kerja ini adalah Perjanjian dimana PIHAK PERTAMA
mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA mengikat diri kepada PIHAK
PERTAMA dalam hubungan kerja untuk melaksanakan tugas / pekerjaan sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang disepakati kedua belah pihak.
2. Perjanjian kerja ini dibuat berdasarkan :
a. Ketentuan dan persyaratan Tenaga Kontrak Puskesmas Semata Kec. Ngabang.
 TUJUAN KONTRAK
Pasal 2

Tujuan Kontrak ini adalah bahwa PIHAK KEDUA harus melaksanakan Tugas sesuai dengan
Kebijakan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas Semata Kec. Ngabang.

DOKUMEN KONTRAK
Pasal 3

Dokumen Kontrak sebagaimana yang dipersyaratkan kepada PIHAK KEDUA dalam perjanjian
kerja / kontrak ini adalah sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy Ijazah Terakhir
3. Surat Tanda Registrasi
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar

STATUS KEPEGAWAIAN
PASAL 4

Dalam hubungan kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) PIHAK PERTAMA
menetapkan status kepada PIHAK KEDUA sebagai tenaga Kontrak / Non PNS di Puskesmas
Semata Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak.

FASILITAS – FASILITAS
Pasal 5

1. PIHAK PERTAMA tidak menjanjikan kepada PIHAK KEDUA untuk dapat diangkat menjadi
PNS dikemudian hari.
2. PIHAK KEDUA dipekerjakan secara penuh oleh PIHAK PERTAMA selama masa Kontrak
berlaku.
BERLAKUNYA KONTRAK
PASAL 6

Kontrak ini berlaku untuk jangka waktu terhitung mulai tanggal 2 Januari 2018 sebagaimana
tercantum dalam Pasal 4 Ayat (1) diatas.

JANGKA WAKTU
Pasal 7

1. Jangka waktu Kontrak terhitung mulai tanggal melaksanakan Tugas sampai dengan tanggal
31 Desember 2018.
2. Apabila berdasarkan kebutuhan PIHAK PERTAMA perjanjian kerja tidak akan diperpanjang
jangka waktunya, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban memberitahukan hal tersebut
kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum Perjanjian Kerja ini
berakhir, dan dapat saja terjadi mendadak apabila ada perubahan yang mendasar dan diluar
kewenangan PIHAK PERTAMA.
 HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 8

A. Hak Pihak Pertama

1. Menerima Pihak Kedua untuk bekerja sebagai karyawan kontrak di Puskesmas Semata
dan ditempatkan sesuai dengan kebutuhan bagian Puskesmas Semata.
2. Memberikan teguran secara lisan dan atau tertulis kepada pihak kedua, bila melakukan
pelanggaran.
3. Memberikan sanksi atas pelanggaran yang dilakukan Pihak Kedua sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
4. Melakukan pemutusan hubungan kerja secara sepihak sebelum masa berakhirnya kontrak
kerja ini bilamana pihak kedua terbukti melakukan pelanggaran berat dan atau merugikan
pihak pertama.
5. Meminta pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugas pihak kedua bila diperlukan.
6. Menempatkan Pihak Kedua sesuai dengan kebutuhan bagian di Puskesmas Semata.

B. Kewajiban Pihak Pertama

1. Memberikan imbalan/ penghasilan yang sah kepada pihak kedua dengan system imbalan
yang berlaku di Puskesmas Semata.
2. Memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan kepada pihak kedua sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Puskesmas Semata.
3. Memberikan hak libur kepada pihak kedua sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Puskesmas Semata.

C. Hak Pihak Kedua

1. Berhak menerima imbalan/penghasilan yang sah sesuai dengan ketentuan system
imbalan/ penghasilan, peraturan dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Semata.
2. Berhak atas pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan jaminan pemeliharaan
kesehatan yang berlaku di Puskesmas Semata.
3. Berhak tidak masuk kerja pada hari libur sesuai dengan ketentuan dinas yang berlaku di
Puskesmas semata, yang pengaturan lebih lanjut diatur oleh pembuat daftar piket.
4. Berhak atas libur umum (LU) bagi yang berhak terhitung sejak penandatanganan
perjanjian kontrak kerja ini.
5. Tidak berhak menuntut uang pesangon kepada pihak pertama apabila pemutusan
hubungan kerja secara sephak karena pelanggaran pihak kedua.

D. Kewajiban Pihak Kedua

1. Bekerja dengan baik dan bertanggungjawab sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggungjawab yang diberikan oleh pihak pertama.
2. Bertanggungjawab atas tugas-tugas yang diberikan dan menjalankan tugas sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
3. Bertanggungjawab dan turut serta menjaga dan memelihara fasilitas dan peralatan kerja
milik Puskesmas Semata.
4. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di Puskesmas Semata.
5. Tunduk dan patuh kepada atasan dalam menjalankan tugas.
6. Wajib turut serta menjaga nama baik Puskesmas Semata.
7. Wajib turut serta menciptakan suasana dan hubungan kerja yang baik dan harmonis.
8. Wajib masuk kerja sesuai dengan ketentuan jam dinas yang berlaku di Puskesmas
Semata.
9. Bekerjasama dengan baik, baik dengan atasan, rekan sekerja dan semua staf Puskesmas
Semata.
 10. Wajib memberitahukan kepada pihak pertama apabila berhalangan masuk kerja, dengan
alasan yang jelas paling lambat satu hari sebelumnya kecuali kejadian yang mendadak.

PROSEDUR PEMBAYARAN
Pasal 9

Pembayaran gaji / upah kepada PIHAK KEDUA dilakukan secara langsung dengan
melampirkan hal – hal sebagai berikut :
1. Daftar hadir (Absensi) yang diketahui oleh Kepala Puskesmas Semata Kecamatan
Ngabang Kabupaten Landak.
2. Surat Perjanjian Kerja (SPK) yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas Semata
Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak.

CARA PEMBAYARAN
Pasal 10

Pembayaran gaji / upah kepada PIHAK KEDUA berdasarkan Imbalan berupa JASPEL JKN
tetap diberikan kepada PIHAK KEDUA setiap bulan sesuai dengan jasa pelayanan berdasarkan
kapitasi JKN di bulan berkenaan yang berlaku di Puskesmas Semata.

SANKSI DAN PEMUTUSAN

HUBUNGAN KERJA
Pasal 11

1. PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi, dengan cara peringatan baik lisan maupun
tulisan, jika PIHAK KEDUA melakukan hal – hal berupa :
a. Tidak melaksanakan Tugas 30 hari akumulasi dalam satu Tahun di berhentikan secara
sepihak (oleh Pihak Pertama) tanpa ada tuntutan.
b. Sering meninggalkan tempat tugas dan atau tidak masuk kerja tanpa ijin atau alasan yang
tidak bisa dipertanggungjawabkan.
c. Bertindak tidak wajar dalam menjalankan tugas dengan bukti –bukti yang dapat
dipertanggungjawabkan.
2. PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi pemberhentian dalam hal PIHAK KEDUA
tidak mengindahkan peringatan sebagaimana dilaksud ayat (1) Huruf (a), (b) diatas.
3. Pemutusan hubungan kerja, sebelum berakhirnya perjanjian kerja ini dapat dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA dalam hal ini :
a. PIHAK KEDUA meninggal dunia.
b. PIHAK KEDUA terkena sanksi pemberhentian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
dan (2) diatas.
c. PIHAK KEDUA atas permintaan sendiri memutuskan hubungan kerja dengan alasan
yang dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK KEDUA menderita sakit yang berakibat tidak memungkinkan melaksanakan
tugasnya dengan dinyatakan Surat Keterangan Dokter.
e. Adanya Kebijakan Pemerintah yang menyebabkan berkurangnya kemampuan dana dan
atau terganggunya pelaksanaan kegiatan.
4. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya
satu (1) bulan sebelumnya, dalam hal terjadinya pemutusan hubungan kerja sebagaimana
dimaksud dalam ayat 3 huruf e.
 KETENTUAN PENUTUP
Pasal 12

1. Surat perjanjian kontrak kerja ini berlaku sejak ditanda tangani olek kedua belah pihak.
2. Segala biaya yang berkenaan dengan perjanjian ini dibebankan kepada JKN Puskesmas
Semata Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak Tahun Anggaran 2018.
3. Surat Perjanjian / Kontrak ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) yang kesemuanya menjadi
kekuatan Hukum yang sama, diantaranya 2 (Dua) rangkap asli bermaterai untuk masing-
masing PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
4. Hal – hal yang belum tercantum pada perjanjian ini, akan dibuat secara tersendiri jika
dianggap perlu atau kesepekatan bersama kedua belah pihak.

Dibuat di : Semata
Pada tanggal : 3 Januari 2018

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

PIPIYANTI, S.Kep, Ners Willy Brodus, A.Md.Kep

NIP. 19740105 200904 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
PUSKESMAS SEMATA
KECAMATAN NGABANG
Alamat : Jl. Raya Ngabang – Pontianak Km 14 Kode Pos 79357

Kode PRK : 06021902 Kode Puskesmas : 6103030202

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Willy Brodus, A.Md.Kep
Tempat / tanggal lahir : Sidas, 19 Maret 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tungkul Jalur II RT 004 / RW 004,
Desa Hilir Kantor Kecamatan Ngabang

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya bersedia diterima bekerja sebagai karyawan kontrak kerja di Puskesmas
Semata Kecamatan Ngabang terhitung mulai penandatanganan kontrak kerja.
2. Bahwa saya bersedia mentaati semua ketentuan yang diatur dalam surat perjanjian
kontrak kerja.
3. Bahwa saya bersedia ditempatkan dibagian manapun di Puskesmas Semata dimana
tenaga saya diperlukan, dengan jam kerja dan jenis pekerjaan yang di tetapkan oleh
Kepala Puskesmas Semata yang memerlukan saya.
4. Bahwa saya bejanji akan mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku di Puskesmas
Semata, baik yang tertulis maupun yang sudah menjadi kebiasaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Semata, 3 Januari 2018

Yang menyatakan,

Willy Brodus, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
PUSKESMAS SEMATA
KECAMATAN NGABANG
Alamat : Jl. Raya Ngabang – Pontianak Km 14 Kode Pos 79357

Kode PRK : 06021902 Kode Puskesmas : 6103030202

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMATA

NOMOR : 800 / / SPK / I / 2018
TENTANG
PENETAPAN GAJI KONTRAK KERJA
KEPALA PUSKESMAS SEMATA

Menimbang : Bahwa Kepala Puskesmas Semata memandang perlu mengeluarkan

Surat Keputusan untuk menetapkan Imbalan Karyawan Kontrak Kerja
bagi Karyawan kontrak kerja Puskesmas Semata.

Mengingat : Peraturan Pokok Karyawan Puskesmas Semata Kecamatan Ngabang

Nomor : 800/ / UM/I/2018, tanggal 8 Januari 2018.

Memperhatikan : 1. Surat Perjanjian Kontrak Kerja antara Puskesmas Semata dan Sdr.
Willy Brodus, A.Md.Kep, tanggal 2 Januari 2018.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Gaji Sdr, Willy Brodus, A.Md.Kep sebagai karyawan Kontrak

Kerja Puskesmas Semata sebagai berikut :
1) JASPEL JKN
2. Ketentuan tentang gaji diatas berlaku terhitung tanggal 2 Januari
2018 dan selama bertatus sebagai karyawan kontrak kerja
Puskesmas Semata.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan ditinjau
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semata
Pada tanggal : 3 Januari 2018

Kepala Puskesmas Semata

PIPIYANTI, S.Kep, Ners

NIP. 19740718 199503 1 003