REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK 11 TAHUN DENGAN DEMAM TIFOID

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Muna Rusydi Sabhani
30101507508

Pembimbing:
dr. Ariawan setiadi, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Muna Rusydi Sabhani

NIM : 30101507508
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Anak 11 Tahun Dengan Demam Tifoid

Demak, 3 Juli 2019

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. Ariawan Setiadi, Sp.A

 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : An. OA
b. Tanggal lahir : 23 Januari 2008
c. Umur : 11 tahun
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Alamat : Guntur RT 05/RW 02, Guntur, Demak
g. Tanggal dan Jam Masuk : 16 Juni 2019, Jam 08.24
h. Ruang : Dahlia
i. No. RM : KLJG0120021XXXX
j. Status Pasien : JAMKESDA

2. IDENTITAS ORANG TUA

i. Ayah
a. Nama : Tn. SA
b. Umur : 44 tahun
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Swasta
ii. Ibu
a. Nama : Ny. SS
b. Umur : 38 tahun
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 16 Juni 2019
jam 13.00 WIB yang dilakukan di ruang Dahlia RSUD Sunan Kalijaga Demak serta
didukung catatan medik.
1. Keluhan utama : Panas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang anak laki-laki dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD Sunan
Kalijaga Demak pada tanggal 16 Juni 2019 dengan keluhan panas.
Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami demam tinggi sejak 5 hari SMRS.
Demam timbul mendadak tinggi, demam naik turun dan berlangsung terus
menerus. Demam dirasakan lebih tinggi pada saat sore hari dan malam hari
kemudian mulai turun pada pagi hari meskipun tidak sampai suhu normal. Suhu
kembali meningkat ketika sore dan malam hari, menggigil (-), berkeringat (-), Saat
demam pasien tidak mengigau dan tidak kejang. Ibu pasien juga mengatakan
pasien tampak lemah dan kurang aktif.
7 hari SMRS pasien mengikuti acara sekolah dan mengaku membeli jajan
sembarangan. Pasien mengeluh pusing, nyeri perut, nafsu makan menurun, mual
(+), muntah (+), mimisan (-), bibir kering (+), gusi berdarah (-), bintik merah
ditubuh (-), nyeri perut (+), BAK lancar seperti biasa, Batuk (-), pilek (-), sesak (-).
Pasien sebelumnya sudah diberi obat penurun panas tapi tidak ada perubahan.
Pasien mengaku sering membeli jajan sembarangan. Ibu pasien juga mengatakan
bahwa anaknya malas mencuci tangan sebelum makan. Ibu pasien mengatakan tidak
habis berpergian jauh.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah mengalami sakit yang serupa sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat dari orang tua tidak ada yang menderita tipes. Riwayat keluarga dan
lingkungan sekitar rumah sakit demam berdarah disangkal. Lingkungan di sekitar
rumah pasien dalam keadaan bersih. Riwayat batuk lama pada keluarga disangkal.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak kedua dan tinggal bersama ayah, ibu, saudara dan
nenek. Ayah seorang wiraswasta dan menanggung 1 orang istri, 3 orang anak dan
1 nenek. Pasien berobat menggunakan JAMKESDA.
Kesan sosial dan ekonomi cukup.
6. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur. Mulai saat mengetahui
kehamilan hingga usia kehamilan 9 bulan pemeriksaan rutin dilakukan 1x/ bulan di
 bidan. Selama hamil ibu mendapatkan suntikan TT. Ibu mengaku tidak menderita
penyakit saat kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
7. Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak laki-laki lahir normal dari ibu G2P1A0 H 37 minggu di
bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan, lingkar
kepala dan lingkar dada lupa, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan pervaginam.
8. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan, pagi melahirkan, sore langsung
pulang.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
9. Riwayat Imunisasi
Ibu tidak tahu jenis imunisasi apa yang diberikan pada anaknya. Imunisasi
dilakukan sesuai saran petugas kesehatan (dokter dan bidan). Ibu tidak
menunjukkan bukti KMS.
Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia tanpa bukti KMS.
10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir pasien 3000 gram. Ibu pasien mengaku sering membawa
anaknya kontrol ke posyandu. Buku KMS pasien tidak terisi penuh, sehingga
riwayat pertumbuhan sulit dinilai.
Perkembangan :
 Memiringkan badan : 3 bulan
 Duduk : 6 bulan
 Berdiri berpegangan : 9 bulan
 Berjalan : 1 tahun
 Berbicara : 2 tahun
 Naik sepeda roda tiga : 3 tahun
 Naik sepeda roda dua : 6 tahun
Kesan : pertumbuhan sulit dinilai dan perkembangan anak sesuai usia
 11. Riwayat Makan dan Minum Anak
ASI diberikan sejak lahir hingga usia 6 bulan. ASI diberikan setiap 2 jam
sekali. Pasien diberi MP ASI setelah 6 bulan hingga 2 tahun. Anak sudah diberi
makan-makanan keluarga saat usia lebih dari 1 tahun hingga saat ini dengan nasi,
sayur, dan lauk-pauk yang cukup, namun terkadang anak susah untuk sarapan. Saat
anak masuk sekolah dasar, makanan untuk sarapan dan makan siang tidak
diperhatikan.
Kesan : riwayat makan dan minum kurang baik

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 16 Juni 2019 jam 15.00 WIB di ruang Dahlia.
Status Present
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 11 tahun 4 bulan
Berat badan : 25 kg
Tinggi badan : 137 cm
o Status Gizi
 IMT : BMI 13,32
 Kesan status gizi :
 BB/U : Kurus
 TB/U : Perawakan normal
 IMT/U : <-2 (Gizi kurang)

o Tanda Vital
Nadi :120 x/menit, irama regular, tegangan kuat
Suhu : 38,0 ºC (aksilla)
Pernapasan : 24 x / menit

o Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Composmentis, tampak lemas
- Kepala : Mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
- Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
- Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-/-)
- Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
- Mulut : Sianosis (-), bibir kering (+), lidah tifoid (+), kandidiasis oral
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Thorax : simetris (+), retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-), retraksi
subcosta (-)
 Pulmo
Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta
dan retaksi subcosta (-).
Palpasi : sterm fremitus dextra et sinistra simetris
Perkusi : sonor (+) pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+), Suara tambahan : wheezing (-),
ronkhi (-)
 Cor
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
Perkusi :
Kanan : ICS V linea sternalis dextra
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri : ICS V linea midclavicula 2 cm ke arah medial
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-), bising (-)
- Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
 Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (+) pada
epigastrium, defense muscular (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar.
- Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan. Fimosis (-)
- Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Jari lengkap +/+ +/+
Kelainan kongenital -/- -/-
Akral Dingin -/-
Capillary refill <2 detik
Sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Ptechie -/- -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 16-18 Juni 2019
Parameter Hasil 16/6/19 Hasil 18/6/19 Nilai Normal
Hemoglobin 13,2 mg/dl/ 12,6 mg/dl/ 12-14 mg/dL
Hematokrit 36,6 % 37,8 % 42-52 %
Leukosit 7.300 /µL 6.900 /µL 4.500-13.500/µL
Trombosit 119.000 /µL 260.000 /µL 150.000-450.000/µL

Kesan : Trombositopenia

Pemeriksaan foto thorax RLD

 Kesan : tidak tampak gambaran efusi pleura kanan

E. DAFTAR MASALAH

Problem Aktif Problem Pasif

 Demam  Gizi kurang

 Sariawan  Trombositopenia
 Nyeri perut
 Lidah Kotor
 Mual
 Muntah

F. DIAGNOSIS BANDING
Demam Tifoid
Malaria
ISK

G. DIAGNOSIS KERJA
o Diagnosis utama
o Diagnosis komorbid
o Diagnosis komplikasi
o Diagnosis gizi
o Diagnosis sosial ekonomi
o Diagnosis Imunisasi
o Diagnosis Pertumbuhan
o Diagnosis Perkembangan
: Demam tifoid
: Abdominal pain, Trombositopenia
:-
: Gizi kurang, perawakan normal, kurus
: Sosial baik, ekonomi cukup
: Imunisasi lengkap sesuai usia tanpa bukti KMS
: Pertumbuhan tidak dapat dinilai
: Perkembangan sesuai usia

H. INITIAL PLAN
a. IP Dx.
IP Dx. Subjektif: -
IP Dx. Objektif: Tes Widal
b. IP Tx.
Infus RL 30 tpm
 Injeksi Ondansetron 3x1/2 amp
Injeksi Ranitidin 2x1/2 amp
Paracetamol 3x1/2 tablet
c. IP Mx.
- Mengawasi KU dan tanda-tanda vital
- Monitoring suhu
- Periksa tetesan infus secara teratur
- Pantau diit yang masuk
d. IP EDUKASI
1. Tirah baring dan cukup istirahat
2. Minum obat secara teratur dan tepat waktu sesuai anjuran
3. Mengkonsumsi makanan yang terjamin higienitasnya
4. Mengkonsumsi makanan lunak yang mudah dicerna dan tidak berserat
5. Mencuci tangan sebelum makan
6. Menjaga kebersihan lingkungan dan kebersihan diri.

I. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

J. PROGRESS NOTE
Waktu 16 Juni 2019 17 Juni 2019 18 Juni 2019
Keluhan Panas, Nyeri perut, Nyeri perut Tidak ada keluhan
muntah
Kesan Umum Tampak lemah Baik Baik
Kesadaran Komposmentis Komposmentis Komposmentis
TTV
- Nadi - 80 x/menit - 85 x/menit - 84 x/menit
- Suhu - 37,8 oC - 37,2 oC - 36,9 oC
- Pernapasan - 22 x/menit - 20 x/menit - 24 x/menit
PF
Mata Ikterik (-/-) Ikterik (-/-) Ikterik (-/-)
Bibir Bibir kering (+), Bibir kering (+), Bibir kering (+),
Lidah Kotor (+) Lidah Kotor (-) Lidah Kotor (-)
Abdomen Nyeri perut (+), Nyeri perut (+), Nyeri perut (-),
Perbesaran Hepar (-) Perbesaran Hepar (-) Perbesaran Hepar (-)
Ptechie (-/-) Ptechie (-/-) Ptechie (-/-)
Ekstremitas Fimosis (-) Fimosis (-) Fimosis (-)
Genital
Penunjang - Rontgen Thorax - Darah rutin
RLD tidak Hb 12,6 mg/dl
ditemukan efusi Ht 37,8 %
pleura kanan Leu 6.900 /µL
- Darah rutin Tro 260.000 /µL
Hb 13,2 mg/dl
Ht 36,6 %
Leu 7.300 /µL
Tro 119.000 /µL
Assessment Demam Tifoid Demam Tifoid Demam Tifoid
Terapi Infus RL 30 tpm Infus RL 30 tpm Obat pulang:
Injeksi Ondansetron Injeksi Ondansetron Paracetamol 3x1/2
3x1/2 amp 3x1/2 amp tablet
Injeksi Ranitidin Injeksi Ranitidin Cefixim 2x100 mg
2x1/2 amp 2x1/2 amp
Paracetamol 3x1/2 Paracetamol 3x1/2
tablet tablet