dr. Rani Sari Qurniawati dr.

Rani Sari Qurniawati

SIP 33225.50775/DU/01/449.1/0032/VI/2013 SIP 33225.50775/DU/01/449.1/0032/VI/2013

Alamat praktek : Jl. Salatiga – Solo Km 6 Alamat praktek : Jl. Salatiga – Solo Km 6
Bener, Tengaran, 50775 Bener, Tengaran, 50775

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : / / NO : / /

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………………… Nama :………………………………………………
Umur :……………………………………………… Umur :………………………………………………
Jenis kelamin :……………………………………………… Jenis kelamin :………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat :……………………………………………… Alamat :………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan medis, orang tersebut dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT.
Keterangan ini dipergunakan untuk :……………………………..
Demikian Surat Keterangan ini kami buat sesuai keadaan yang
sebenarnya, harap maklum.
Setelah dilakukan pemeriksaan medis, orang tersebut dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT.
Keterangan ini dipergunakan untuk :……………………………..
Demikian Surat Keterangan ini kami buat sesuai keadaan yang
sebenarnya, harap maklum.

Catatan : Catatan :
Berat badan :………………………Kg Berat badan :………………………Kg
Tinggi badan :………………………Cm Tinggi badan :………………………Cm
Tekanan darah :………………………mm/Hg Tekanan darah :………………………mm/Hg
Buta warna :……………………… Buta warna :………………………

……………,……………. ……………,…………….
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa