FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

No. Register : Tanggal/Waktu Pengkajian

Nama Pengkaji : Tempat Pengkajian

1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Status Perkawinan : Status Perkawinan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
No. Telepon : No. Telepon :

B. Keluhan

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Kehamilan ke : Bersalin : Kali Keguguran : Kali
HPHT : Taksiran Persalinan : Usia Kehamilan : minggu
Siklus Haid : Hari, Lamanya Haid : hari, teratur/tidak teratur, Dismenorrhea : ada/tidak
Banyaknya : Kali ganti pembalut/Hari, Keadaan Pembalut :
Gerakan Janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir : kali, Kuat/Tidak
Imunisasi TT1 tanggal : tempat :
Imunisasi TT2 tanggal : tempat :
Periksa Kehamilan : tempat : oleh :
Tablet Fe : tablet, habis/sisa Cara Minum :
D. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Usia JK Persalinan Nifas
Kehamilan Penolong Jenis BB PB Tempat H/M Lochea Laktasi Infeksi Ket

E. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Diet
a. Nutrisi
 Terakhir kali makan :
 Jenis makanan yang dikonsumsi :
 Makanan yang dipantang :
 Alergi terhadap makanan :
b. Hidrasi
 Terakhir minum :
 Jenis minuman :
2. Istirahat dan Tidur
 Malam : Jam/Hari
 Siang : Jam/Hari
 Masalah :
3. Personal Hygiene
 Mandi : Kali/Hari
 Gosok gigi : Kali/Hari
 Ganti Pakaian : Kali/Hari
4. Aktivitas Seksual
 Kapan Hubungan seksual terakhir :
 Keluhan :
5. Eliminasi
a. BAK
 Terakhir kali BAK :
 Banyaknya :
 Keluhan :
b. BAB
 Terakhir kali BAB :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Keluhan :
F. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita
Hipertensi : Hepatitis B : TBC : Thypus Abdominalis :
PMS : Lain-lain :
2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : DM : Asthma : Lain-lain :
3. Riwayat alergi :
4. Perilaku kesehatan
 Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenis : ya/tidak
 Jenisnya :
 Banyaknya :
 Waktu mengkonsumsi :
 Obat-obatan/jamu yang sering dikonsumsi : ada/tidak
 Jenisnya :
 Banyaknya :
 Waktu mengkonsumsi :
 Merokok
 Jenisnya :
 Banyaknya :
 Waktu mengkonsumsi :

G. Riwayat Sosial
 Kehamilan ini diinginkan atau direncanakan : ya/tidak
 Status perkawinan :
 Perkawinan ke : Lamanya : Tahun
 Hubungan dengan suami :
 Hubungan dengan anggota keluarga lain :
 Pengambilan keputusan dalam keluarga :
 Pendamping persalinan :
 Dukungan keluarga :
 Pendonor darah :
 Rencana menyusui :
 Keluarga yang tinggal serumah :
No Nama L/P Usia Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Keluarga