PANDUAN

RESIKOJATUH

RSKHUSUS MATA MEDAN BARU

2018
 RSKHUSUS MATA MEDAN BARU
JI.Abullah Lubis No 67, Medan
Telp.(061)4530989,F a x : 4532924,E-mail:mbmc.mata@yahoo.co.id

SURATKEPUTUSAN DIREKTURUTAMA
RSKHUSUS MATA MEDAN BARU
Nomor : /'t-61 /SK.3.2M/2015

KEPUTUSANDIREKTURUTAMA
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MEDAN BARU
Nomor:3�11/SK.3.2Nl/2015

TENTANGPANDUANRESIKO JATUH
RSKHUSUS MATA MEDAN BARU
Direktur RSRS Khusus Mata Medan Baru

Menimbang : a.Bahwa RSKhusus Mata Medan Barusebagai institusi yang

bergerak dibidang pelayanankesehatan harus mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk
mewujudkan derajat kesehatan masyarakatsetinggi-
tingginya
b. Bahwa dalamupaya meningkatkanmutu pelayanandi
rumah sakitdiperlukanadanya Panduan Resiko Jatuh
RSKhusus Mata Medan Baru
c. Bahwa sesuai butir a. diatas perluditetapkan dengan
SuratKeputusanDirektur RS Khusus Mata Medan Baru

Mengingat Surat Keputusan PP Muhammadiyah nomor

233/KEP/1.0/D/2013tanggal9Shafar1435I12Desember
2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil
Direktur BidangRurnah Sakit PKUMuharnmadiyah
YogyakartaMasaJabatan 2013-2017

Memperhatikan I.Undang-UndangNo.36Tahun2009tentang Kesehatan

2. Undang-Undang No. 44 Tahun2009 tentang Rumah
Sakit
3. Undang-Undang No. 29 Tahun2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MenKes/PerNIIl/2011tentang Keselamatan
Pasien RurnahSakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
I165.A/MenKes/SK/X/2004tentangKomisi Akreditasi
Rumah Sakit

II

Cepat-9,1utu-:Nyaman-'Rjngan -Islami
 KATAPENGANTAR

Assalamu'alaikumWr.Wb.
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YangMaha Esa atas segala berkat dan
anugerah yangtelahdiberikankepadapenyusun, sehingga BukuPanduan ResikoJatuhRS Khusus
Mata Medan baruinidapatselesaidisusun.
Buku Panduan inimerupakan panduan kerjabagisemua pihak yang memberikan
pelayanankepadapasiendiRSKhusus Mata Medan Baru
Dalampanduan inidiuraikantentang pengertian dantatalaksanadalammemberikan
pelayanankepadapasienyangberesikojatuh.
Tidak lupa penyusun menyampaikanterima kasih atas bantuan semua pihak yang
telah membantudalammenyelesaikanPanduan Resiko JatuhRS Khusus Mata Medan Baru.
Wassalamu'alaikum Wr.Wb

Medan,2017

Penyusun
 DAFTAR ISI

Halamandepan

SuratKeputusanDirekturRSKhusus Mata Medan BaruII

KataPengantar IV

DaftarIsiv

I. Pendahuluan
A. LatarBelakang
B. Pengertian
C. TujuanPencegahan Jatuh2
11. RuangLingkup 4
Ill. Tatalaksanaan
A. PetugasPenanggung Jawab5
B. Perangkat Kerja5
C. TataLaksana 5
IV. Dokumentasi10
Lampiran
 RSKHUSUS MATA MEDAN BARU
JI.Abullah Lubis No 67, Medan
Telp.(061)4530989,F a x : 4532924,E-mail:mbmc.mata@yahoo.co.id

SURATKEPUTUSAN DIREKTURUTAMA
RSKHUSUS MATA MEDAN BARU
Nomor : /'t-61 /SK.3.2M/2015

MEMUTUSKAN
Menetapkan SURATKEPUTUSANDIREKTUR UTAMA RSKHUSUS
MATA MEDAN BARU TENTANG PANDUAN RESIKO
JATUH RS KHUSUS MATA MEDAN BARU

Paduan Risik.oJatuh RSKhusus Mata Medan

Pertama Barusebagaimanaterlarnpirdalamsuratkeputusan ini

Paduan Resiko Jatuh RSKhusus Mata Medan Barusebagaimana

Kedua terlampirdalam suratkeputusaninidimaksud dalarn
DiktumKedua harus dijadik.an acuan dalam
memberikanpelayanan diRSKhusus Mata Medan Baru.

Surat Keputusan ini berlaku sejaktanggal ditetapkandan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang
Ketiga perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan
penyesuaiansebagaimanamestinya

Ditetapkandi : Medan
PadaTanggal : 2017
DirekturUtama
 BABI
PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Keselamatan pasienmerupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit.
Dalam rangka menurunkan resiko cedera akibat jatuh pada pasien,
petugasakanmenilaidanmelakukan penilaianulangterhadapkategoriresiko jatuh
pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan
jatuhsesuaiprosedur.

B. Pengertian
Jatuhadalahsuatuperistiwadimanaseseorangmengalami jatuhdenganatau tanpa
disaksikanoleh orang lain, tidak sengaja/tidakdirencanakan, dengan
arahjatuhkelantai,dengan atautanpamencederaidirinya. Penyebabjatuh
dapatmeliputifaktorfisiologis(pingsan)ataulingkungan(lantailicin).
Resiko jatuhadalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkanolehfaktorlingkungan danfaktorfisiologisyangdapatberakibat cedera.
Faktorresikojatuhdapatdikelompokkanmenjadi2kategori:
1.Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis.
2. Ekstrinsik:berhubungandenganlingkungan
Selainitufaktor resikojugadapatdikelompokkanmenjadikategoridapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).
Faktorresikoyangdapat diperkirakanmerupakan hal-halyangdiperkirakan
dapatterjadisebelumpasienjatuh.
Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungandengankondisi (berhubungandengan
pasien) lingkungan)
Dapat • Riwayatjatuhsebelumnya • Lantaibasah/silau,ruang
diperkirakan • inkontinensiaberantakan,pencahayaan
• Gangguankurang,kabeJ

1
 kognitif/psikologis longgar/lepas
• Gangguan • Alaskakutidakpas
keseimbangan/mobilitas • Dudukan toiletyang
• Usia>65tahun rendah
• Osteoporosis • Kursiatautempat tidur
• Statuskesehatanyang beroda
buruk • Rawat inap
• Gangguanmoskuloskeletal berkepanjangan
• Peralatanyangtidak
aman
• Peralatan rusak
• Tempat tidur
ditinggalkandalam
posisitinggi
Tidakdapat • Kejang • Reaksi individu terhadap
diperkirakan • Aritmiajantung obat-obatan
• Strokeatauserangan
iskemiksementara
(Transientlschaemic
Attack-TIA)
• Pingsan
• Seranganjatuh(Drop
Attacks
• Penyakit Kronis

C. Tujuan PencegahanJatuh
Sebagai suatuprosesuntukmencegahkejadianjatuhpadapasien, dengan cara:
1.Mengidentifikasipasien yang memiliki resiko jatuh tinggidengan
menggunakan"AsessmentResikoJatuh"
2. Melakukanasesmenulangpadasemuapasien (setiap hari)

2
3.Melakukan asesmenyang berkesinambungan terhadap pasien yang
beresikojatuhdengan menggunakan"AsessmentResiko JatuhHarian"
4. Menetapkan standarpencegahan dan penanganan resikojatuh secara
komprehensif.

3
 BABII
RUANGLINGKUP

Resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di
ruangan:
1.RawatInap
2IGD
3. Poliklinik
Semuapetugasyangbekerja dirumahsakitharusmemahamibahwasemua
pasienyangdirawatinapmemilikiresikountuk jatuhdansemuapetugastersebut
memilikiperanuntukmencegahpasienjatuh.

4
 BABIII
TATALAKSANA

A. Petugaspenanggungjawabadalahperawatpenanggungjawab pasien
B. PerangkatKerja
I.StatusRekamMedisPasien
2. Tandaresikopasienjatuh(pinkuningyangdiletakkandigelangidentitas)
3. Formulirpengkajianresikopasienjatuh
4. Formulirdokumentasi informasiperawattentangasesmendanintervensi
resikojatuh.
C. TataLaksana
1. Asesmen Risiko JatuhdiRSKhusus Mata Medan Barudengan menggunakan
MorseRiskFallScale (bagipasien dewasa>18tahun),
HumptyDumptyRiskFallscale(bagipasien usiaO -18tahun)danget upandgotest
padapasienrawatjalan.
2. Asesmenawal/skrining
a. Asesmen awal/skrining resikojatuhdirawatjalan(]GD,poliklinik,
hemodialisis) dilakukanolehperawatsesaatsetelahpasienmasuk ruangan
b. Asesmen awal/skrining resiko jatuh di rawat inap dilakukan oleh
perawatdalamwaktu4 jam daripasienmasukruangrawatinapdan
mencatathasilasesmenkedalamkomputer
c. Rencana intervensisegera disusun, diimplementasikan dan dicatat
dalamCatalanlmplementasiKeperawatandalamwaktu2jamsetelah
skriningresikojatuh.
3. Asesmenulang
a. Setiap pasiendilakukan asesmen ulangrisikojatuhsesaattransferke
unitlain,adanyaperubahan kondisipasien,danadanyakejadianjatuh
padapasien
b. Rencana intervensi segera disusun, diimplementasikan dan dicatat
dalam Catalan Implementasi Keperawatan akan
diperbaharui/dimodifikasisesuaidenganhasilasesmenulang.

5
 c. Untuk mengubah kategoridariresikotinggi ke resiko rendah
diperlukan(Morse <24, Humpty Dumpty < 12)dalam 2 kali
pemeriksaanberturut-turut
4. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi
dan menerapkan "Prosedur Pencegahan Jatuh" berdasarkanpada:
a. Kategoriresikojatuh(rendah,sedang,tinggi)
b. Kebutuhandanketerbatasanmasing-masingpasien
c. Riwayat jatuhsebelumnyadan penggunaan alatpengaman (safety devices)
d. Asesmenklinisharian
5. "Prosedur Pencegahan Jatuh" padapasien yangberesiko rendah, sedang atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang
sesuaiharusoptimal.
6. lntervensipencegahanjatuh
a. Tindakanpencegahanumum(untuksemuakategori):
1)Lakukanorientasikamarinapkepadapasien
2) Posisikantempattidurserendahmungkin,rodaterkunci,keduasisi
pegangantempattidurterpasangdenganbaik.
3)Ruanganrapi
4) Benda-benda pribadiberada dalamjangkauan (telepon genggam,
tombolpanggilan,airminum,kacamata)
5) Pencahayaanyangadekuat(disesuaikandengankebutuhanpasien)
6) Alatbantuberadadalamjangkauan (tongkat,alatpenopang)
7) Optimalisasipenggunaankacamatadanalatbantudengar(pastikan
bersihdanberfungsi)
8) Pantauefekobat-obatan
9) Anjurankekamarmandisecararutin
I0)Sediakandukunganemosionaldanpsikologis
I I)Beriedukasimengenaipencegahanjatuhpadapasiendankeluarga

6
 b. Kategoriresikotinggi : lakukantindakanpencegahanumum dan hal-
halberikutini.
1)Memasang tandasegitiga kuning diatastempat tidurpasien
2) Beri penandaberupa pin berwarna kuning yang dipakaikandi gelang
identifikasipasien
3)Sandalanti licin
4) Tawarkan bantuankekamar mandi/penggunaanpispotsetiap2jam
(saatpasienbangun) dansecaraperiodik (saatmalamhari)
5)Kunjungidanamatipasien setiap1 jamolehpetugas medis
6) Nilai kebutuhanakan:
a) Alarmtempat tidur
b) Tempat tidurrendah (khusus)
c) Usahakan lokasikamar tidurberdekatandengan pos perawat
(nursestation)
7) Edukasi keluargapasien agarpasien tidakditinggalkansendirian.
7. Resikojatuh juga dilakukanpadatransferpasien atau pada pasien pindah tempat
danruangan.Pengkajianinidiperlukanagartidakterjadijatuhpada
pasienyangdilakukan transfertempat maupun ruangan.
8. Strategi RencanaKeperawatan
a. Strategiumum untukpasien resikojatuhyaitu:
1)Tawarkan bantuankekamar mandi setiap2jam sekali(saatpasien bangun)
2) Gunakan 2-3sisipegangan tempat tidur
3)Lampu panggilan berada dalamjangkauan,perintahkan pasien
untukmendemostrasikanpenggunaanlampupanggilan
4) Jangan raguuntukmeminta bantuan
5)Barang-barangpribadi beradadalamjangkauan
6) Adakan konferensimultidisiplinrningguan dengan partisipasitim

keperawatan
7) Rujukke bidang yang sesuai untuk asesmen yang lebihspesifik.

7
 8) Anjurkan pasienmenggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat
hendakturundaritempattidur
b. Strategiuntuk mengurangi/mengantisipasi kejadianjatuh fisiologis,
yaitu:
1)Berikan orientasikamartidurkepada pasien
2) Libatkan pasiendalampemilihan aktivitassehari-harinya
3)Pantau ketatefekobat-obatan,termasuk obatpsikotropika
4) Kurangi suaraberisik
5) Lakukan asesmenulang
6) Sediakandukungan emosionaldanpsikologis
c. Strategipadafaktorlingkunganuntukmengurangirisikojatuh yaitu: I)Lampu
(be!)panggilanberadadalamjangkauan
2) Posisitempat tidurrendah
3) Lantaitidaksilau/memantuldantidaklicin
4) Pencahayaanyangadekuat
5)Ruangan rapi
6) Saranatoiletdekatdengan pasiend.
Manajemensetelah kejadianjatuh
I) Nilaiapakah terdapatcederaakibatjatuh (abrasi,kontusio,laserasi,
fraktur,cederakepala)
2) Nilai tandavital
3) Nilaiadanya keterbatasangerak
4) Pantaupasiendengan ketat
5) Catatdalamstatuspasien(rekam medis)
6) Laporkan kejadian jatuhkepada perawat yang bertugas dan
lengkapilampiraninsiden
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan
kondisi pasien
e. Edukasi pasien/keluarga
I) Pasien dan keluarga harus diinformasikanmengenai faktor resiko
jatuhdan setujuuntuk mengikuti strategi pencegahanjatuh yang telah
ditetapkan. Pasiendan keluarga harus diberikan edukasi

8
 mengenaifaktor resikojatuh di lingkunganrumah sakitdan
melanjutkankeikutsertaannya sepanjangkeperawatanpasien
2) Informasikanpasiendankeluarga dalamsemua aktivitassebelum
memulaipenggunaanalatbantu
3)Ajaripasienuntukmenggunakan pegangandinding
4) Informasikanpasienmengenaidosisdanfrekuensikonsumsiobat-
obatan,efeksamping,sertainteraksinya denganmakanan/obat-
obatanlain.
f.Dokumentasikansemua kegiatanpemcegahan resikojatuh pada
catatankeperawatan

9
 BABIV

DOKUMENTASI

Pendokumentasi resikojatuhpada:
1.Dokumenasesmenresikopasien jatuh
2.Dokumenpemberianinformasiresikopasienjatuh
3.Dokumencatatankeperawatan

10
LAMPIRAN
 ALOGARITMAPASIEN SAATMASUKRUMAH SAKIT

I Pasienrnasukrurnah
I
i
Asesmen RisikojatubMorse
-fisioterapipadapasien ,...
Skriningfarmasidanatau dilakukansaatpasienmasukRS
bersamaandenganasesmenawal
denganfaktorrisiko

--+ umum(semuapasien) pasien!-------. JatuhMorse

Tindakanpencegahan ... };> Tempattidurposisirendah,roda
};>Orientasikamarrawatinapkepada � Duakalisehari
AsesmenUlangRisiko
terkuncipegangandikeduasisi };> Saattransferkeunit
tempattidurterpasangbaik lain
};> Ruanganrapi };> Saatterdapat
};> Barangpribadidalamjangkauan perubahankondisi
(telepon,lampupanggilan,air pasien
minum,kacamata,pispot) };> Adanyakejadian
};> Pencahayaan adekuat jatuh
};> Alatbantudalamjangkauan
(walker,cane,crutch)
� Optirnalisasipenggunaan
kacamatadanalatbantudengar
};> Pantauefekobat-obatan
};> Sediakandukunganemosional
danpsikologis
};> Edukasipasiendankeluarga
mengenaipencegahanjatuh

Pencegahankategori Tindakanpencegahanumum
risikotinggi(pasien ---+ditambah:
f---+
dengan skorMorse>45 };>Beritu\isan didepankamar pasien
'Pencegahanjatuh'
};> Penandaberupagelangberwama
kuningdipergelangan tangan
};>Alaskakiantilicin
};> Tawarkanbantuankekamar
mandi/penggunaanpispot
� Kunjungidanamatipasiensetiap
2jam
};>Nilaikebutubanakan:
0 Fisioterapidanterapiokupasi
0 Alarmtempattidur
0 Lokasikamartidur

,
-�
 RUMAHSAKIT
KHUSUS MATA MEDAN BARU

PENGKAJIAN RESIKOJATUHPASIENDEWASA(MORSEFALLSCORE)

NamaPasien : . No.RekamMedis : .
Umur/JenisKelamin: . Kelas/Kamar: .
Diagnosis : . Tanggal/Jam: .
Keterangan:
• Tulisjurnlah skoryangsesuaipadakolornskorpasien
• Kategori:
Resiko Rendah: 0-24
Resiko Sedang: 25-45
Resiko Tinggi : >45
FAKTORRESIKO SKALA SKOR SKORPASIEN
Riwayatjatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnose Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakanalat-alat bantu Tidakada/Bedtest/Dibantu 0

perawat
Kruk/tongkat 15
Kursi/perabot 30

MenggunakanInfus/Heparin/ Tidak 0
Pengencerdarah
Ya 20

Gayaberjalan Normal/Bedrest/kursiroda 0
Lemah 10
Terganggu 20

Statusmental Menyadari Kemampuan 0

Lupaakan 15
keterbatasan/pelupa

SkorTotal
Kategori :15
 INTERPRETASIHASIL PENGKAJIANRESIKO JATUHPASIEN DEWASA
(MORSEFALLSCORE)

PengkajianUlang(scoringulang)
I.Resikojatuhrendah(<24):lx72jam(3hari)
2. Resikojatuhsedang(25-45):1x24jam(1 hari)
3.Resikojatuhtinggi(>45):setiapshift
TindakanPencegahanResikoJatuh
1.PencegahanUmum(A)
a. Orientasilingkungan
b. Posisitempattidurrendahdanterkunci
c. Reltempattidurdipasang(dinaikkan)
d. Beldanbarangpribadidalamjangkauan
e. Pencahayaanadekuat
f.Edukasipencegahanjatuh
2. PencegahanResikoSedang(B)
a. Lakukansemuapencegahanumurn(A)
b.Beritandasegitigawarnakuningpadabed
c. Menawarkanbantuanuntukambulasi
d. Beritandaidetifikasidenganpinkuningpadagelangidentitas
3.PencegahanResikoTinggi(C)
a. LakukansemuapencegahanAdanB
b. Kunjungidanmonitorsetiap I jam
c. Pastikanpasienmenggunakan alatbantujalan
d. Libatkankeluargauntukmengawasipasien
4. PETUNJUKPENGGUNAANASESMEN RESIKOJATUH (MORSEFALLSCALE)

Riwayat Jatuh:
Jikapasienmengalami kejadianjatuh saatmasukrumahsakitatauterdapatriwayatkejadianjatuh
fisiologisdalam 12bulanterkhirini,sepertipingsanataugangguangayaberjalan,berikanskor25.
Jikapasientidakmengalamijatuhberikanskor0.

Diagnosis Sekunder:
Jikapasienmemilikilebihdarisatudiagnosismedis,berikanskor15,jikatidakberikanskor O

AlatBantu:
Jikapasien berpeganganpadaperabot untukberjalan,berikanskor30. Jikapasienmenggunakan
tongkat/alatpenopang,berikanskor15.Jikapasiendapatberjalantanpaalatbantu,berikanskorO

TerapiIntraveoa(terpasaoginfus):
Jikapasien terpasanginfus,berikanskor20,jikatidakberikanskor0.

GayaBerjalan:
I. Jika pasien mengalami gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalantangankursiuntukmendorongtubuhnya,kepalamenunduk,pandangan
mataterfokuspadalantai,memerlukan bantuan sedang-totaluntuk menjagakeseimbangan dengan
berpegangan pada perabot, orang atau alat bantu berjalan dan langkah-langkahnya
pendekmakaberikanskor20.
2. Jikapasienmemilikigayaperjalanyanglemah,pasienmembungkuk, tidakdapatmengangkat kepalatanpa
kehilangan keseimbangan atau memerlukanbantuan ringan untuk berjalandan langkah-
langkahnyapendekmakaberikanskorI0.
3. Jikapasienmernilikigayaberjalannormal,berikanskorO

StatusMental:
ldentifikasiasesmenpasienterhadapdirinyasendirimengenaikemampuannya untukberjalan.Jika pasien
mempunyaiover-estirnasu terhadap kemampuan fisiknya berikan skor 15. Jika
asesmenpasiensesuaidengankemampuansebenamyaberikanskor0.
 SKALARESIKOJATUHPADAANAK(HUMPTYDUMPTY)

PenilaianResiko :
1.Resikorendah jatuhbilaskor 7-11
2. Resikotinggibilaskor2: 12
Skorminimal : 7
Skormaksimal:23

PengkajianResikoJatuh

No Parameter Kriteria Skor

1 Umur Dibawah3tahun 4
1 Umur 3-7tahun 3
7-13tahun 2
>13tahun 1
2 JenisKelamin Laki-Laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosis KelainanNeurologi 4
Perubahandalamoksigenasi(masalahsalurannafas,dehidrasi, 3
anemia,sinkop/sakitkepala)
KelainanPsikis,Perilaku 2
DiagnosisLain l
4 GangguanKognitif Tidaksadarterhadapketerbatasan 3
Lupaketerbatasan 2
Mengetahuikemampuandiri 1
5 FaktorLingkungan Riwayatjatuhdaritempattidursaatbayi-anak 4
Pasienmenggunakanalatbantuatauboxataumebel 3
Pasienberadaditempattidur 2
Diluar ruangrawat 1
6 Responterhadap Dalam24jam 3
operasi/obat
penenang/efek
anestesi
Dalam48jam 2
>48jam 1
7 PenggunaanObat Bermacam-macam obatdigunakan: obatsedatif(kecualipasien 3
ICUyangmenggunakan sedasidanparalisis),hionotik,
barbituratmfenotiazin,antidepresan,laksansia/diuretika,
narkotik
Salahsatupengobatandiatas 2
PengobatanJain 1
INTERPRETASI NILAIPENGKAJIAN RESIKOJATUHANAK(HUMPTYDUMPTY)

Resiko Rendah (skor7-11) Resiko Tinggi (skor>12)

1. Pengecekan'bel'mudah dijangkau 1. Pasang tandaresikojatuhsegitiga wama
2. Rodatempat tidurberada padaposisi kuning padatempat tidurpasien
terkunci 2. Lakukanintervensijatuh standar
3. Posisitempat tidurpadaposisiterendah 3. Berikan (brosur) edukasijatuh
4. Pagarpengamanteempat tidurdinaikkan 4. Strategi mencegahjatuhdengan
5. Berikan brosuredukasijatuh penilaianjatuhyanglebihdetailserta
analisa caraberjalansehingga dapat
ditentukanintervensi spesifik seperti
menggunakanterapi fisikataualatbantu
jalanjenisterbaru untuk mobilisasi
5. Pasien ditempatkandekatnurse station
6. Handrail mudah dijangkaupasiendan
kokoh
7. Libatkan keluarga pasienuntukselalu
menunggupasien
I
\
 PENGKAJIAN RESIKOJATUHDIRAWATJALAN

Pengkajianresikojatuhdirawatjalandengan menggunakan: GETUPand GOTEST pada pasien dewasa

danHUMPTYDUMPTYpadapasien anak.

GETUPAndGOTEST (Dewasa) SKOR

Mampu bangkitdalamsekalipergerakan(tidakhilangpergerakansaatmelangkah) 0
Bangkit dengan bantuan tangan yangmendorong 1
Bangkitnamun butuhbanyakbantuanusaha 3
Tidakmampu bangkit (tanpabantuan asisten selama test) 4
Skor4:Resiko tinggi
Anak Humpty DumptyScore(0-18tahun)
Skor:
Resiko tinggi: � 12
Resikorendah :<12
 LANGKAH PENCEGAHANRESIKOJATUH

No Langkah Tanggal/Tanggal/Tanggal Tanggal/Tanggal/Tanagal/Tanggal/TanggalTanggalTanggal/Tanggal/Tanggal/ Jam Jam/Jam

JamJamJamJam/Jam /JamJam JamJam
I Anjurkanpasienmeminta
bantuanyangdiperlukan
2 Anjurkanpasien untuk memakai
alas kaki antiselip
3 Sediakan kursirodayangterkuncidi
sarnpingtempattidur pasien
4 Pastikanbahwajalurkekamarkecil
bebasdariharnbatandanterang
5Pastikan lorongbebashambatan
6 Ternpatkanalatbantusepertiwalkers/
Tongkatdalamjangkauanpasien
7 PasangBedsiderel
8 Evaluasikursidantinggitempattidur
9 Pertimbangkanefekpuncakobatyang
diresepkanyangmempengaruhi
tingkatkesadarandangait
10Mengamatilingkunganuntukkondisi
berpotensitidak amandansegera
laporkan untuk perbaikan
11 Jangan biarkan pasien beresiko
jatuhtanpa pengawasan saat di
daerah diagnostic atau terapi
12 Pastikan pasien yang
diangkutdengan brancard/ternpat
tidur, posisibedside rel
dalamkeadaanterpasang
13 lnformasikandanmendidikpasiendan
atauanggota keluarga
mengenairencana perawatan
untukmencegah
.iatuh
14Berkolaborasidengan pasienatau
keluargauntukmemberikanbantuan
yangdibutuhkan
 ASSESMENULANGRISIKOJATUH
PADAPASIENRAWATINAP
RSPKUMUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA NoDokumen: NoRevisi Halaman
P.S l.2NI/2015 00 1/2
Tanggal Terbit:Ditetapkan
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.H.JokoMurdiyanto,SpAn
NBM.867.919

Pengertian Proses kegiatanidentifikasi pasien risiko jatuhdengan melakukan

assesmenu1angrisikojatuh padapasien yangdirawat inap. Memastikan
Tujuan identitaspasien risikojatuh dengan benar, selama pasiendirawat
diRSPKUMuhammadiyahY ogyakarta.

Kebijakan Setiap pasien rawat inap yangmerniliki risiko jatuh dilakukan

assesmen ulang risiko jatuh (Surat Keputusan Direktur Nomor
...................tentang Kebijakan PelayananInstalasi Rawat Inap RS
PKUMuhammadiyahYogyak:arta)

Prosedur A. Persiapan
I.Lembar AssesmenRisikoJatuh
2. Berkas RekamMedis Pasien
3. AlatTulis
B. Pelaksanaan
1. Setiap pasien dilakukan asesmenulang risiko jatuh sesaat
transferke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, dan
adanya kejadianjatuhpadapasien.

2. Siapkan lembar assesmenawal risiko jatuh yaitu dengan Humpty

Dumpty padaanakdanMorseFallRiskpadapasien dewasa.
3.Ucapkan salam
"SelamatpagiIsiang/malam,Bapakl!bu"
4. Sebutnamadanperananda
"Saya (nama), saya sebagaiperawat
penanggungjawabterhadapperawatan bapaklibusaatini"
5. Jelaskan maksuddantujuan
Bapak/Ibu,sayabermaksuduntuk melakukanpemeriksaan
ulangtentangresiko jatuh.Tujuannyaadalahuntuk memastikan
apakah Bapakllbu beresiko untuk jatuh sehingga
kamisebagaipetugasdapatlebihwaspadadalam
 ASSESMENULANGRISIKOJATUH
PADAPASIENRAWATINAP
RSPKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA NoDokumen: NoRevisi Halaman
�7/P.S1.2NI/2015 00 2/2
meberikan pelayananyangsesuai denganhasilpemeriksaan
risikojatuhselama dirawat dirumah sakit ini".
6.Lakukan proses pengkajianulang risiko jatuh, kemudian
catathasilnya didalam formpengkajianrisikojatuh.
7. Rencana intervensi segera disusun, diimplementasikan dan
dicatat dalamCatatanImplementasiKeperawatanakan
diperbaharui ataudimodifikasi sesuai denganhasil asesmen
ulang.
8. Untukmengubah kategori daririsikotinggikerisikorendah
diperluk:an(Morse<24,HumptyDumpty<12)dalam2 kali
pemeriksaanberturut-turut.
"Bapak!Ibu, saya sudahmelakukanpengkajianulang risiko
jatuhhasilnya akankitasampaikankepada bapak/ibukarena
berkaitan denganpencegahanterjadinya jatuhselama
perawatandirumahsakitini"

9. Ucapkanterimakasihdansampaikan:
"Semogalekassembuh"
10.Dokumentasikan hasil assesmenrisiko jatuh pada catatan
keperawatan

C. Halyangharusdiperhatikan
l. Assesmenulang dilakukan sesaat sesaat transfer ke unit lain,
adanyaperubahan kondisi pasien, danadanyakejadianjatuhpada
pasien.

UnitTerkait 1.InstalasiRawatInap
2. InstalasiGawatDarurat
3. IntensiveCareUnit
4. Intermediatecare
5. Hemodialisis
6. Poliklinik
 ASSESMENRISIKOJATUHPADA
PASIEN RAWATINAP
RSPKUMUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA NoDokumen: NoRevisi Halaman
'1 �/P.S1.2Nl/2015 00 1 I2
TanggalTerbit: Ditetapkan
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.H.JokoMurdiyanto,SpAn
NBM.867.919

Pengertian Proses kegiatanidentifikasipasien risikojatuhdengan melak:ukan

assesmenrisikojatuhpadapasienyangdirawatinap.
Tujuan Memastikan identitaspasien risiko jatuhdengan benar, selama
pasiendirawatdiRSPKUMuharnmadiyah Yogyakarta.

Kebijakan Setiappasien rawatinap yang memiliki risiko jatuh dlak:ukan assesmen

risiko jatuh (Surat Keputusan Direktur Nomor
...................tentang KebijakanPelayanan Instalasi Rawat Inap RS
PKUMuhamrnadiyahY ogyakarta)

Prosedur A. Persiapan
1.LembarAssesmenRisikoJatuh
2. BerkasRekamMedisPasien
3.AlatTulis

B. Pelaksanaan
1. Pasien yangakandilak:ukanAssesmen Awaladalahpasien yang
sesaat masuk rawat inap dan maksimal 4jam hams
dilakukanAssesmenAwai.
2. SiapkanlembarAssesmen AwaiRisiko Jatuh yaitudengan
HumptyDumptypadaanakdan MorseFallRiskpadapasien
dewasa.
3. UcapkansaJam
"SelamatpagiIsiang/ma/am,Bapak/Ibu"
4. Sebutnamadanperananda
"Saya (nama), saya sebagaiperawat
penanggungjawabterhadapperawatan bapak/ibusaatini"
5. Jelaskan mak:suddantujuan
Bapak/Ibu, sayabermaksud untukmelakukan pemeriksaan
tentang risikojatuh. Tujuannya adalahuntuk memastikan
apakah Bapak/Ibuberesiko untuk jatuhsehingga kami
 ASSESMENRISIKOJATUHPADA
PASIENRAWATINAP
RSPKUMUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA NoDokumen: NoRevisi Halaman
-1 /P.S 1.2NV2015 00 2/2
sebagai petugasdapatlebihwaspadadalammeberikan pelayanan
yang sesuai dengan hasil pemeriksaan risiko
jatuhselamadirawatdirumahsakitini".
6.Lakukan proses pengkajian risikojatuh,kernudian catat
hasilnyadidalam formpengkajianrisikojatuh.
7.Rencana intervensi segera disusun,diimplementasikan dan
dicatatdalam catatan implementasi keperawatan dalam
waktu2jam setelah skrining risikojatuh.
"Bapak/Ibu,sayasudahmelakukanpengkajianrisikojatuh
hasilnyaakankita sampaikankepadabapak/ibukarena berkaitan
denganpencegahan terjadinya jatuhselama
perawatandirumahsakitini"
8. Ucapkan terimakasihdansampaikan:
"Semogalekassembuh··
9. Dokumentasikan hasilassesmen risiko jatuh pada catatan
keperawatan

C. Halyangbarnsdiperhatikan
1.Assesmenawal dikaukansesaat setelahpasien masuk rawat map

UnitTerkait 1.Instalasi RawatInap

2. Instalasi GawatDarurat
3.Intensive CareUnit
4. Intermediatecare
5. Hemodialisis
6. Poliklinik
 PEMASANGANPINIDENTIFIKASI
RISIKOJATUHPADAPASIEN
RAWATINAP
RSPKUMUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA NoDokumen: NoRevisi Halaman
61/P.S1.2NV2015 00 1 I2
TanggalTerbit: Ditetapkan
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.H.JokoMurdiyanto,SpAn
NBM.867.919

Pengertian Proses kegiatanidentifikasi pasien risikojatuhdengan memasang

pinidentitasrisiko jatuhpadagelangidentitaspasienyangdirawat map.
Memastikan identitaspasien risiko jatuh dengan benar,selama
Tujuan pasiendirawatdiRSPKUMuhammadiyah Yogyakarta.

Setiappasienrawatinapyangmernilikirisikojatuhdipasangkanpin kuning
Kebijakan identifikasirisikojatuh(Surat Keputusan Direktur Nomor
...................tentang KebijakanPelayanan InstaJasi Rawat Inap RS
PKUMuhammadiyah Yogyakarta)

A. Persiapan
Prosedur 1.PinIdentitasRisikoJatuh(PinKuning)
2. BerkasRekamMedisPasien
3. AlatTulis

B. Pelaksanaan
1.Pastikanpasienyangakandipasangpinrisikojatuhyaitu
a.Pasienanakdengan hasilassesmenjatuhberisikojatuh
tinggidenganskor2: 12.
b. Pasien dewasa dengan hasil assesmen risiko jatuh
sedangdenganskor25-45danrisikotinggidenganskor
>45.
2. SiapkanPinidentitasrisikojatuh(pinberwarnakuning)
3. Pasangkan pinidentitasresikojatuhberwarna kuning pada
gelangidentitaspasien.
4. Ucapkansalam
"SelamatpagiIsiang/malam,Bapak/lbu"
5. Sebutnamadanperananda
"Saya (nama),saya sebagai perawat
penanggungjawabterhadapperawatan ibusaatini"
 PEMASANGANPINIDENTIFIKASI
RISIKOJATUHPADAPASIENRAWAT
INAP
RSPKUMUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA NoDokumen:NoRevisi Halaman
1'!/P.S1.2Nl/201500 2/2
6. Jelaskan maksuddantujuan
Bapak/Ibu.berdasarkan hasil pemeriksaan tentang risiko
jatuhmakasaya akan memasangpin identitasrisikojatuh ini
pada gelang identitas Bapak/Ibu. Tujuannya
adalahuntukmemastikan identitasBapak/Ibu
berisikountukjatuh dankami
sebagaipetugasdapatlebihwaspadadalam meberikan pelayanan
yang sesuai dengan keterbatasan
mobilisasiBapak/Ibu terjatuhselamadirawatdirumahsakit
..,,
tnt :
7. Pasangkan pinidentitas risiko jatuh pada gelang identitas
yangsudahterpasangdipasien
8. Infonnasikan kepada pasien dan atau keluarga, bahwa pin
identitas ini harus selalu digunakan hingga pasien tidak
berisiko untukjatuh.
"Bapakllbu, mohon agarpin identifikasi risikojatuh ini
jangandilepasselamamasihmenjalaniperawatan dirumah sakit
ini, sampai kondisi Bapakllbu membaik dan tidak
berisikountukjatuh"
9. Ucapkan terimakasihdansampaikan
"Semogalekassembuh"
10.Dokumentasikan pemasanganidentitas risiko jatuh pada
catatan keperawatan

C. Halyangharusdiperhatikan
1.Pemasangangelangtidakbolehterlalukencang
2. Pmdilepas, apabilapasien sudahtidakberisikojatuh

UnitTerkait 1.Instalasi RawatInap

2. Instalasi GawatDarurat
3. IntensiveCareUnit
4. Intermediatecare
5. Hemodialisis
6. PoJikJinik
 PENCEGAHANRESIKO PASIENJATUH
RSPk"UMUH�1ADIYAR
YOGYAKARTA NoDokumen: NoRevisi: Halaman:
I'7IP.Sl.2Nl/2015
00 1 I4
Ditetapkan
Tanggal Terbit: Direktur

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.H.JokoMurdiyanto,SpAn
NBM.867.919

Peogertian Pencegahanterjadinyapasienjatuh selama dalam masa perawatan

dirumah sakit

Tujuan Mencegahkejadianjatuhdanmelindungipasien daricidera selarna dalam

masaperawatandirumah sakit.

Kebijakan 1. Semua pasien baru rawat map harus dilakukan

pengkajian/penilaianrisikojatuh danpenilaian risikojatuh dilakukan
setiap hari (Surat Keputusan Direktur Nomor
.......................tentangKebijakanPelayanan Instalasi Rawat
InapRSPKUMuhammadiyahYogyakarta)
2. Semuapasienrawatinapyangberisikojatuh harusmendapatkan
informasitentang risikopasienjatuh.

Prosedur A. Persiapan
1.Penampilanpetugas:
a. Periksa kerapihanpakaian seragarn b.
Periksakelengkapanatribut
2. Alat-alat:
a. Statusrekarnmedispasien
b. Tandarisikopasienjatuh(pinkuning)
c. Formulir asesmenrisikojatuh
d. Formulirdokumentasiinformasirisiko pasienjatuh

B. Pelaksanaan
1.Tindakan pencegahanumum (untuk semuapasien barnrawat inap)
a. Ucapkan salam
"Selamatpagi/siang/malam,Bapak/Jbu"
b. Sebutnarnadanperananda
 PENCEGAHANRISIKOPASIEN JATUH
RSPl(UMUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA NoDokumen: NoRevisi: Halaman:
IC, /P.S 1.2NI/2015
00 2/4
"Saya (nama),saya sebagai perawat
penanggungjawabterhadapperawatan ibusaatini"
c. Informasikan padapasien tentang kegiatan pengkajian
risikojatuhyangakandilakukanbesertatujuannya
"Bapak/Ibu,saya aka.n melakuka.n pengka.jian tetang
risiko jatuhpada Bapak/Ibu, adapun tujuan dart
pengka.jian ini adalah untuk mencegah kejadianjatuh
donmelindungiBapak/Ibudaricidera"
d. Kajitingkatrisikopasien jatuh(sesuaidenganformat
pengkajianrisikojatuh)
e. Tentukan tingkat risikopasien jatuh (ringan, sedang,
berat)
f Informasikanpada pasien tentang tindakan yang
dilakukan untuk mencegah risikojatuh (sesuai dengan
formatdokumentasi pemberian informasi risiko pasien
jatuh)
g. Orientasikan pasien terhadap lingkunganruang
perawatandanpetugasyangmerawat
h.Aturposisitempattidurdenganposisiterendah
1. Pasang pagartempat tidur pada kedua sisi (terutama
untukpasienyangrisikosedangdanrisikotinggi)
J.Kuncirodatempattidur
k. Dekatkan semuakebutuhan pasien (bel, kacamata, dan
barangpribadiyangdibutuhkan beradadalam jangkauan
pasien)
I. Berikanpencahayaan yangadekuat(disesuaikan dengan
kebutuhanpasien)
m. Lakukanpemantauanterhadapefekobat-obatanyang diberikan
n.Beri edukasimengenai pencegahan jatuh pada pasien
dankeluarga
o.Ucapkan terimakasih selesaimelakukan kegiatan
pencegahandansampaikan"Semogaleka.ssembuh"
 PENCEGAHANRISIKOPASIEN JATUH
RSrxuMUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA NoDokumen: NoRevisi: Halaman:
lhIP.Sl.2NI/2015
00 3/4
2. Untuk pasienyang beresiko jatuh(risiko sedang dan risiko tinggi)
a. Lak:ukansemuapencegahantindakan umum
b. Pasang tanda risiko pasien jatuh (pin kuning) pada gelang
identitaspasien untuk pasien denga risiko sedang danrisiko
tinggi (lihat SPOtentang PemasanganGelang Risiko Jatuh)
c. Usahakan lokasi kamartidur pasien berdekatandengan
nursestation(terutamapasien dengan risikotinggi)
d. Libatkan pasien dankeluarga dalam pencegahanrisiko jatuh
e. Berikan informasirisikopasien jatuhpada pasien dan
keluarga
f.Dokumentasikanpemberianinformasi padaformulir
dokumentasiinformasirisikopasienjatuh
g. Beritahu pasien untuk meminta bantuan pada saat
ambulansi
h. Anjurkan pasienuntukmenggunakansandalantilicin
1. Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan
kebutuhaneliminasi setiap2jam
J.Kajiulangrisikojatuhtiap24jam.
k. Monitortiapjam untukpasien risikotinggi.
1. Komunikasikanrisiko pasienjatuh saattirnbang terima
pasien antarshift
m. Dokumentasikansemuakegiatanpencegahanrisikojatuh
padacatatan keperawatan.

3. Pasien transportIpindah ternpat ataupun ruangan dilak:ukan

pengkajianresikojatuh.Apabila pasien beresikojatuhtinggi, maka
transportpasien menggunakanbrankartsertapastikan handrail
dalamposisi terkunci.

C. Halyang harusdiperhatikan
1.Penjelasanyangdiberikansesuaitingkat pengetahuanpasien
2. Lakukan penjelasantentang risiko pasien jatuh pada saat
pasienpertamakalidirawat
 PENCEGAHANRISIKOPASIEN JATUH
RSPJ(UMUHAMMADJYAH
VOGYAKARTA NoDokumen: NoRevisi: Halaman:
1'1/P.S1.2NV2015
00 4/4

UnitTerkait 1.Instalasirawatinap
2. Intermediatecare
3.IntensiveCareUnite
4. InstalasiGawatDarurat
5. Hemodialisis
6. Poliklinik