PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No.1 Telp. (0338) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

DAFTAR TILIK
RAPID VILLAGE SURVEY (RVS)

Unit Pelayanan : ..............................................

Nama Petugas : ..............................................
Tanggal Pelaksanaan : .............................................
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
I. PERSIAPAN
1 Petugas membuat perencanaan dan jadwal untuk sosialisasi
dan kegiatan RVS kusta;
2 Petugas menginformasikan kepada Kepala Puskesmas dan
PJ UKM tentang rancana, jadwal, dan mohon persetujuan
untuk melakukan sosialisasi dan kegiatan RVS kusta;
3 Petugas melakukan koordinasi dengan lintas program untuk
melakukan sosialiasai dan kegiatan RVS kusta;
4 Petugas membuat surat pemberitahuan/undangan sosialisasi
kegiatan RVS kusta;
5 Petugas melakukan sosialisasi kegiatan RVS bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan jadwal, sasaran,
lokasi, dan materi;
6 Petugas bersama lintas program dan lintas sektor membuat
umpan balik dan rencana tindak lanjut hasil dari sosialisasi;
7 Petugas melakukan pencatatan dan dokumentasi;
8 Petugas melaporkan hasil sosialisasi kepada Kepala
Puskesmas dan PJ UKM;

II. PELAKSANAAN
9 Kader kesehatan melakukan pemberitahuan sehari sebelum
pelaksanaan kepada masyarakat setempat melalui alat
komunikasi yang ada, bahwa akan ada kegiatan RVS;
10 Petugas bersama lintas program, Kader kesehatan dan
petugas kesehatan di wilayah, mengumpulkan masyarakat di
tempat yang telah direncanakan untuk melakukan kegiatan
RVS;
11 Petugas/lintas program melakukan penyuluhan tentang kusta;
12 Petugas cuci tangan;
13 Petugas bersama lintas program, Kader kesehatan dan
petugas kesehatan di wilayah melakukan pemeriksaan
terhadap pasien yang datang berkunjung. Penegakan
diagnosa kusta dilakukan oleh Petugas berkolaborasi dengan
Dokter Puskesmas;
14 Bila ditemukan suspek, Petugas menyarankan penderita
datang ke puskesmas untuk diperiksa ulang dalam kurun
waktu 3-6 bulan setelah pemeriksaan;
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
15 Bila ditemukan kusta, Petugas membuat kartu, mencatat di
buku penderita, dan melakukan pengobatan;
16 Petugas mendokumentasi dan melakukan pencatatan dari
hasil kegiatan RVS kusta;
17 Petugas cuci tangan;
18 Petugas melaporkan hasil kegiatan RVS kepada Kepala
Puskesmas dan PJ UKM;
19 Petugas melaporkan hasil kegiatan RVS kepada Wasor Kusta
di Dinas Kesehatan Kabupaten paling lambat 1 ( satu )
minggu setelah pelaksanaan.
20 Petugas bersama Kepala Puskesmas, lintas program, dan
lintas sektor melakukan evaluasi terhadap kegiatan RVS
dalam kurun waktu 1 ( satu ) bulan setelah pelaksanaan
kegiatan.
JUMLAH

Compliance Rate (CR) ........ %

Catatan :
1. Patuh : ≥ 80% Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
2. Tidak Patuh SOP : < 80% Σ Ya+Tidak

Petugas,

...........................................