PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No.1 Telp. (0338) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

DAFTAR TILIK
PENYULUHAN KUSTA

Unit Pelayanan : ..............................................

Nama Petugas : ..............................................
Tanggal Pelaksanaan : .............................................
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Petugas membuat jadwal untuk penyuluhan kusta;
2 Petugas menginformasikan kepada Kepala Puskesmas
tentang rancana, jadwal, dan mohon persetujuan untuk
melakukan kegiatan penyuluhan kusta;
3 Petugas melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor untuk melakukan penyuluhan kusta;
4 Petugas membuat surat pemberitahuan / undangan
penyuluhan kusta;
5 Petugas menyebarkan surat pemberitahuan / undangan
melalui petugas kesehatan yang ada di desa;
6 Petugas dan atau bersama lintas program melakukan
penyuluhan kesehatan sesuai dengan jadwal, sasaran, lokasi,
dan materi penyuluhan;
7 Petugas melakukan analisa dan umpan balik hasil
penyuluhan;
8 Petugas dan lintas program membuat rencana tindak lanjut
hasil dari penyuluhan.
9 Petugas melakukan pencatatan dan dokumentasi;
10 Petugas melaporkan hasil penyuluhan kepada Kepala
Puskesmas tentang hasil penyuluhan.
JUMLAH

Compliance Rate (CR) ........ %

Catatan :
1. Patuh : ≥ 80% Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
2. Tidak Patuh SOP : < 80% Σ Ya+Tidak

Petugas,

...........................................