ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS/EMERGENCY

PADA Tn.F DENGAN COMBUSIO

DI RUANG IGD RUMKIT DKT

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 07 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 07 Agustus 2019
I. Identitas Klien
Nama : Tn.F
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kepala siring
Diagnosa Medis : Combusio
No. RM : 04 12 01
II. TRIAGE
Kesadaran : Compos mentis
Kategori Triage : Kuning
Klasifikasi Kasus : Trauma
1. PRIMARY SURVEY
a. CIRCULATION
Nadi : Teraba
Nadi : 80 X/Menit, Irama nadi : Teratur
Perdarahan : Tidak ada
Perfusi / CRT : < 2 detik
Sianosis : Tidak
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suara Jantung : Normal
b. AIRWAY
Look ( Melihat obstruksi jalan nafas )
Obstruksi jalan nafas : Tidak ada
Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas ) : Ada
Feel ( Meraba )
Hembusan udara : Hidung
Deviasi trakhea : Tidak ada
 c. BREATHING
Look (Lihat pergerakan dada)
Pengembangan dada : Simetris, Tidak ada jejas
Listen ( Mendengarkan suara pernafasan ) : Vesikuler
Feel ( Meraba ) : Tidak ada prepitasi
Perkusi : Resonan
d. DISABILITY
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Mata :4 , Motorik :6, Verbal :5
Pupil : Isokor
Rreaksi terhadap cahaya : Ada
Papil edema : Tidak ada
e. EXPOSURE
Jejas : Tidak ada
Lesi : Terdapat luka bakar akibat terkena air radiator pada bagian bokong, derajat 2,
dengan luas 10 %
Kelainan bentuk : Tidak ada
Nyeri : Nyeri pada bokong di area luka bakar
f. Folley cateter
Tidak ada
g. Gastric tube
Tidak ada
h. Heart monitoring dan oxymetri
Tidak ada

2. SECUNDERY SURVEY
a. Pemeriksaan kepala
Bentuk : Simetris, tidak ada luka, tidak ada kelainan, tidak ada benda asing
Mata : Tidak juling, tidak ada edema, tidak katarak, konjungtiva anemis, sclera
anikterik
Rambut : Distribusi merata, bersih, tidak ada kelainan
Hidung : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada kelainan
 Mulut : Bibir bersih, tidak sianosis, gigi lengkap, tidak ada karies, tidak ada
kelainan
Telinga : Bentuk Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada secret
b. Vertebra servikalis / Leher : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
deviasi trakea, tidak ada pembesaran teroid
c. Thorak
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, RR : 20x/m
d. Jantung
Inspeksi : Tidak ada sianosis
Palpasi : Ictus cordis di ICS ke 5
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Nadi : 80 x/m, tidak ada bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak ada kelainan bentuk
Auskultasi : Bising usus : 15 x/m
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Ekstremitas
Tidak ada kelainan bentuk, terdapat lesi akibat luka bakar derajat 2 dibokong
dengan luas 10%, tidak ada edema
g. Keadaan Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,3 C
h. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bokong di area luka bakar dengan skala 8, nyeri
terasa terus menerus, dan tampak luka bakar derajat 2 di bokong.
i. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien pernah menderita dyspepsia
j. Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan
 k. Pemeriksaan Diagnostik
-
l. Therapy
Perawatan luka
Pemberian salep livertan

B. Analisa Data

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 07 Agustus 2019 DS :
1. Klien mengatakan Nyeri Kerusakan
bokongnya terkena kulit
air radiator mobil superficial
dan melepuh.
2. Pasien mengtakan
lukanya terasa sakit.
DO :
1. Derajat nyeri 8
dengan 10 paling
tinggi
2. Pasien tidak dapat
tidur terlentang.
3. Luka bakar derajat 2
dangkal dengan luas
sekitar 10%
4. TD : 120/80 mmHg
5. RR : 20 x/menit
6. N : 80 x/menit
7. T : 36,3 oC

2. 07 Agustus 2019 DS :
1. Tidak ada data subjektif Resiko Infeksi Luka terbuka
DO :
1. Luka klien terbuka.
2. Luka hanya ditutup oleh
kain sarung.
3. TD : 120/80 mmHg
4. RR : 20 x/menit
5. N : 80 x/menit
6. T : 36,3 oC

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. O
terjadinya kerusakan kulit tidakan keperawatan, bservasi TTV klien.
superficial. nyeri klien berkurang 2. O
dengan kriteria hasil : bservasi derajat nyeri
klien.
1. Derajat nyeri 3 – 4 3. L
dengan 10 paling tinggi. akukan pembersihan
2. Klien merasa luka dengan prinsip
nyaman dengan lukanya. asptik.
3. TTV klien dalam 4. A
rentang normal. jarkan klien tekhnik
relaksasi.
5. B
erikan kenyamanan
pada klien.

Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV klien.

berhubungan dengan tidakan keperawatan, 2. Lakukan perawatan
terpaparnya luka terbuka resiko tinggi terjadinya luka dengan prinsip
infeksi pada klien aseptic.
berkurang dengan 3. Tutup luka klien
kriteria hasil : dengan kasa lembab.
4. Berikan salep
1. Luka klien sudah livertran, supaya luka
tertutup dalam keadaan cepat kering dan tidak
bersih. terjadi infeksi.
2. Luka tidak lagi terpapar 5. Observasi ulang
dengan lingkungan. derajat nyeri klien.
3. TTV klien dalam
rentang normal.
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diaagnosa
Tgl & Jam Implementasi EVALUASI Paraf
Keperawatan
07 Agustus Nyeri 1. Mengobservasi TTV 1. TTV klien :
2019 berhubungan klien. - TD : 120/80
dengan terjadinya mmHg
kerusakan kulit - RR : 20 x/menit
superficial. - N : 80 x/menit
- T : 36,3 oC
2. Melakukan 2. Luka klien
pembersihan luka bersih, setelah
dengan prinsip asptik. dibersihkan
dengan nacl.
3. Mengajarkan klien 3. Klien bisa
tekhnik relaksasi. memanfaatkan
teknik relaksasi.
4. Memberikan 4. Klien nyaman
kenyamanan pada dengan posisi
klien. telungkup.
5. Mengobservasi ulang 5. Setelah di
derajat nyeri klien. lakukan
perawatan,
derajat nyeri
klien berkurang,
yaitu 4-5 dengan
10 paling tinggi.

07 Agustus Resiko Infeksi 1. Observasi TTV klien. 1.TTV klien :

2019 berhubungan - TD : 120/80
dengan mmHg
terpaparnya luka - RR : 20 x/menit
terbuka - N : 80 x/menit
- T : 36,3 oC
2. Lakukan perawatan 2. Klien merasa
luka dengan prinsip nyaman setelah di
aseptic. lakukan
perawatan luka.
3. Tutup luka klien 3. Luka klien
dengan kasa lembab. tertutup kasa
lembab.
4. Berikan salep 4. Luka klien telah
livertran, supaya luka diberi salep
cepat kering dan tidak livertran.
terjadi infeksi.
5. Observasi ulang 5. Derajat nyeri
derajat nyeri klien. klien berkurang
menjadi 4-5
dengan 10 paling
tinggi.