REGISTER IBU HAMIL

Pustu / Polindes : …………………………………………….

Umur Jarak TB < Tensi Kunju
No. Hamil BB T III HB <
Tanggal Nama Ibu Nama Suami Desa Dusun Umur Keha Keha 145 >160/95 ngan
Urt Ke < 45 kg 8 Gr%
milan milan cm mm Hg Ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Tanggal, ………………………………………..
Petugas Pustu / Polindes

…………………………………………………………….
NIP.
Petunjuk Pengisian REGISTER IBU HAMIL

Tanggal : Diisi tanggal kunjungan

Nama Ibu : Diisi nama ibu hamil
Nama Suami : Diisi nama suami ybs
Desa : Diisi nama desa
Dusun : Diisi nama dusun
Golongan Umur : Diisi kode golongan umur yaitu :
< 20 th = 1
20 - 35 th = 2
> 35 th = 3
Umur Kehamilan : Diisi kode umur kehamilan yaitu :
0 - 12 mg = 1
13 - 24 mg = 2
> 24 mg = 3
Hamil ke : Diisi kode hamil yaitu :
hamil ke 1 = 1
hamil ke 2 - 4 = 2
hamil > 5 = 3
Jarak kehamilan : Diisi jarak kehamilan yaitu :
< 2 th = 1
> 2 th = 2
BB/TB/HB/Tensi : Diisi dengan :
1 = ya
2 = tidak
Kunjungan ke : Diisi 1, 2, 3, 4 dst sesuai kunjungan yang telah dilakukan