Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PERSALINAN TENAGA KESEHATAN

PUSTU/POLINDES : Bidan/ Perawat :


KECAMATAN :
KABUPATEN : Bulan/Tahun :
PROPINSI :

Letak Janin Bayi


Umur
Hami Periksa Ibu
Nama Ibu / Kehamila Persalina Ketera-
No. Tanggal Umur l Antenatal Lahir Mati Meninggal Rujukan
Suami n Kepa Sung- Lin- n Kem- ngan
Ke- (Kali) L P < 42 hari
(Minggu) -la sang tang bar
M H < 8 hr 8-28 hr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10

Yang Melapor

_________________________

Anda mungkin juga menyukai